患者营养治疗选择策略.ppt

早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. Carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 N=28 (0.01-7.54) 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 荟萃后 N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12-3.94) N=58 ( 0.01-7.86) N=80 ( 0.01-7.95) N=423 ( 0.18-1.29) 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养 28% 感染类型 风险改变 95%CI 伤口感染 ?29% 0.44-1.17 肺炎 ?27% 0.33-1.59 腹腔内脓肿 ?13% 0.31-2.42 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂 作者 风险改变 95%CI Sagar ?67% 0.01-7.58 Reissman ?66% 0.01-8.16 Beier ?50% 0.10-2.53 Ortiz ?50% 0.09-2.67 Heslin ?24% 0.17-3.30 Hartsell ?67% 0.01-7.86 Watters ?73% 0.03-2.12 Combined ?47% 0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结 生存 ? 52% 任何感染 ? -28% 吻合开裂 ? -47% 与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养 早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 肠内营养实施时机的选择 1.进入ICU24-48小时 2.危重患者或严重创伤患者一旦血流动力学稳定，酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正，无肠内营养禁忌症。 3.一般严重创伤后24-48小时给予肠内营养效果最佳。 4.择期手术患者，如存在营养不良，术前就应该采用肠内营养，改善患者营养状况和免疫功能，提高手术耐受力，降低手术风险，减少手术并发症。 5.如果休克或使用大剂量升压药物等急性复苏早期阶段暂缓。 如何判断肠内营养是否能够开展? 1.第1天，4-6小时检测胃潴留，胃潴留量200ml，只要没有明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养 2.美兰吸收实验 3.肠鸣音 4.危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味着小肠没有吸收功能，不要因为没有听到肠鸣音，而停止EN或降低速度 肠内营养途径的选择 一、经口喂养 二、经管饲喂养（不能经口进食者） 管事的种类 胃管 肠内营养管 肠内营养治疗的途径 (1) 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养治疗的途径 (2) 胃造口螺旋型空肠管 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养的管饲喂养途径选择主要考虑 1对患者损伤的程度 2营养支持所需时间 3胃肠功能 （7）微量元素 ①推荐摄入量：（表3） ②常用剂量为商品化复合制剂1支。 ③目前不推荐常规增加微量元素的供给量。 谷氨酰胺：为条件必需氨基酸，处于应激/高代谢状态的患者缺乏。谷氨酰胺是肠上皮细胞和T淋巴细胞的主要营养底物，能够保护消化道黏膜完整性和免疫系统。 增强免疫细胞功能，不增加促炎因子的产生，促进