抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议2013（原版）.pptx

抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理 专家建议2013目录定义发生率相关危险因素发生机制ⅠⅡⅢⅣ临床分型临床表现诊断处理ⅤⅥⅦⅧ概述在结核病抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以抗结核药所致药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）最为多见，危害性最大，也是我国DILI的常见类型之一轻者 表现为一过性转氨酶升高重者 可致肝衰竭甚至危及生命部分患者因此不得不中止抗结核治疗从而影响结核病的治疗效果临床医生应高度重视这个问题一、抗结核药所致DILI的定义抗结核药所致DILI是指在使用抗结核药过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。临床表现生化学指标可以表现为无症状丙氨酸转氨酶（ALT）升高，也可呈急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数患者可表现为慢性肝炎ALT2倍正常值上限（ULN）或结合胆红素2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素同时升高，且至少1项2倍ULN二、抗结核药所致DILI的发生率各国报告的抗结核药所致DILI发生率不同，这种差别可能与以下四个因素有关种族社会经济状况地理位置研究的标准研究者对DILI的诊断标准、病毒性肝炎的流行预防性保肝治疗和研究对象不同等因素有关二、抗结核药所致DILI的发生率西方国家较低美国1%，英国为4%巴塞罗那为3.3%土耳其为0.8%~18%印度的抗结核药所致DILI发生率较高（8%~10%）二、抗结核药所致DILI的发生率我国曾进行一项以人群为基础的前瞻性研究观察4304例在现代结核病控制策略下治疗的肺结核患者，其中106例发生抗结核药所致DILI，累积发生率为2.55%，采用标准人群的年龄和性别矫正后，发生率分别为2.58%和2.42%。二、抗结核药所致DILI的发生率氟喹诺酮类药物、乙胺丁醇、氯法齐明、克拉霉素和阿莫西林/克拉维酸钾等发生DILI的频率较低DILI 发生率二、抗结核药所致DILI的发生率DILI 发生率氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝氨酸和利奈唑胺等鲜见DILI的报道三、抗结核药所致DILI的相关危险因素明确危险因素可以预防和早期发现DILI世界不同地区抗结核药所致DILI的危险因素不同老年人酗酒遗传易感性因素相关危险因素合并肝炎HIV感染营养不良三、抗结核药所致DILI的相关危险因素老年人普遍认为，高龄是抗结核药所致DILI的重要危险因素之一，可能与营养不良、药物代谢功能减退有关酗酒遗传易感性因素相关危险因素大量饮酒无疑会导致或加重DILI，饮酒量越大，发生DILI的风险越高，其发生频率可增高2~4倍合并肝炎HIV感染营养不良三、抗结核药所致DILI的相关危险因素老年人 乙型和丙型病毒性肝炎是我国最常见的慢性肝病，这类患者也是结核病易感人群。 中国人乙型肝炎病毒（HBV）感染率较高，HBV感染相关严重肝病的发病率也较高，这也可能是发生DILI最重要的危险因素。 结核病合并丙型肝炎是导致DILI的独立危险因素，这类患者DILI发生率是不合并丙型肝炎患者的5倍酗酒遗传易感性因素相关危险因素合并肝炎HIV感染营养不良三、抗结核药所致DILI的相关危险因素老年人酗酒遗传易感性因素相关危险因素合并肝炎HIV感染营养不良三、抗结核药所致DILI的相关危险因素老年人酗酒遗传易感性因素相关危险因素HIV感染者极易合并结核病，HIV感染病例抗结核治疗后转氨酶升高的发生率为4%~27%，黄疸发生率为0%~7%合并肝炎HIV感染营养不良营养不良或低蛋白血症易导致DILI三、抗结核药所致DILI的相关危险因素老年人乙酰化状态：慢乙酰化个体易发生DILI，发生率明显高于快乙酰化型，且易发生严重DILI基因多态性：N-2酰转移酶2、细胞色素P450和谷胱甘肽S-转移酶基因多态性可能与抗结核药所致DILI有关酗酒遗传易感性因素相关危险因素合并肝炎HIV感染营养不良四、抗结核药所致DILI的发生机制抗结核药所致DILI的确切机制尚不清楚，总体来看，其机制与其他DILI无明显差别。主要有2种机制药物所产生的代谢物对肝脏的直接毒性作用，即可预见性DILI直接毒性特异质性特异质性肝损伤，即不可预见性DILI四、抗结核药所致DILI的发生机制0201DILI的主要机制，属于超敏反应，大多无剂量依赖性,个体发生率较低，可致肝细胞损伤和（或）胆汁淤积剂量依赖性，个体发生率高，以急性损伤为主直接毒性肝动脉远端区域的代谢最丰富，抗氧化和解毒能力最弱所以具有损伤作用的自由基首先侵犯肝动脉远端区域，形成带状肝细胞坏死特异质性肝实质内细胞坏死常均匀分布于各肝小叶，而非带状区域性分布0304四、抗结核药所致DILI的发生机制特异质性DILI主要机制属于超敏反应由于是超敏反