抗心律失常之选胺碘酮的临床应用.ppt

抗心律失常之选-胺碘酮的临床应用 兰州大学第二医院心内科 郭雪娅 Case 1 男性，49岁。 反复晕厥。 先后住当地医院和兰州某大医院 入院前一天晕厥一次（2011.10.11 周二） 当地就诊 ECG 宽QRS波群心动过速，频率250次/分 周三入院心电图 QRS低电压，胸导联异常Q 晕厥后心电图：宽QRS波群心动过速，频率250次/分 诊断与治疗 心源性晕厥 室性心动过速（室颤？） 治疗 药物： ACEI(贝那普利2.5mg,QD) 美托洛尔23.75mg,QD) ICD： 2011.10.20 ICD（2011.10.20） 电击后随访（2012.9.18） 8个ATP 放电 29.8J 随访调药 ACEI 贝那普利10mg QD 美托洛尔 47.5mg, QD VF(HR300)：CD 29.5J 29.8J 放电 建议 回家，加量服药 下午上班 要求住院 2012.12.6-7(周五住院) CD 30J VT 发生频繁 调整方案 既往用药 ACEI 10mg,QD 美托洛尔 （减量） 23.73 mg, QD 可达龙150mg+5%GS iV ,10 mins 可达龙300mg+5%GS300mL, ivgtt 泵入 前6h 1mg/min 后18h 0.5mg/min 静脉维持72h 次日上午重叠口服可达龙 200mg ,Tid 10d 体会 VT不能不用的治疗-可达龙 病情平稳 无电击发生 Case 2 女性，48岁 心悸气短，心率快 既往史 PDA术后 先天性二叶式主动脉瓣畸形伴中-重度狭窄，中度关闭不全 升主动脉及主动脉弓瘤样扩张 既往检查 既往检查UCG 入院心电图AF2：1 HR150 11:00 心衰指标快速判断 BNP430 方案 诊断：器质性心脏病，AF, CHF 低分子肝素0.6ml Ih st 可达龙 5mg/kg,1h (300mg+300ml 5%GS) Ivgtt 50mg/h 持续泵入,共24h 减慢室率 - 转复为窦律 15:20 17:25 体会 胺碘酮转复AF效果好 胺碘酮，不能不知的事 由Charlier发现，并于1962年在比利时的Ladas实验室合成 1968年做为一个血管扩张剂在法国上市，用于心绞痛治疗 70年代阿根廷罗森鲍姆（Rosenbaum）教授在临床应用中发现其有显著的抗心律失常作用 在南非，欧美国家 1985年美国食品与药品管理局（FDA）批准胺碘酮用于危及生命、反复发作的室性心律失常 胺碘酮指南，你知多少？ 美国 1999年颁布胺碘酮临床应用指南 2007年指南进行更新 中国 2004年颁布胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2008年指南进行更新 2013《心律失常紧急处理专家共识》 “共识”除了在列表中给出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正确应用的方法 抗心律失常，电生理作用？ AF-律率治疗 复律治疗 室率控制 维持窦律 室性心律失常 对于血流动力学不稳定的室速、室颤，治疗有效率高达78%。 胺碘酮 一药三用 胺碘酮-多重离子通道作用 对钾通道 钠通道、钙通道及对β受体作用相对较弱 梅开二度，主导机制新认识 产生复极后不应期同时不显著减慢传导 传统概念认为 心肌组织的复极与不应期同步结束 胺碘酮使复极结束时钠通道仍处于失活状态，心肌组织仍处在不应期内形成复极结束后的不应期 胺碘酮能产生明显的复极后不应期 药动学特征 脂溶性，几乎不溶于水 静脉负荷时：会出现血压下降，负性肌力 胺碘酮的化学结构与甲状腺素相似(200mg/碘75mg) 竞争甲状腺素受体（抗甲状腺素作用):对心脏的影响有类甲减样作用 抑制T3、T4进入细胞内 ; 抑制T4转成T3; 抑制T3与核受体结合 肝脏代谢-肝毒性！ 肾功能不全者可用 甲状腺毒性-第一年甲减（6%）甲亢（0.9%） 剂型不同，作用机制有别 静脉 机制 短期Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用 配伍 5%GS原液；不要向输液中加入任何其他制剂；大静脉 达峰 10-30min 负荷量 l0g 用法（每日不超过2000mg） 150mg/10min， 1mg／min静滴维持6h，后以0.5mg／min 18h维持。可持续3-4d （室性） 5 mg／kg，1h；继之 50mg/h 静脉泵入。一般静脉用药 24-48 小时。（Af） 口服（长期） 机制 Ⅲ类药物的作用，即钾通道阻滞作用 200mg/片，胃肠道吸收缓慢且不完全；与食物同