护理记录单填写规201611课件.ppt

护理记录单书写模板 松桃中医院护理部 2016年7月27日 一、首次入院护理记录： 书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、 健康宣教已作。10、中医内容。 例：一般护理记录 入院护理记录 孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院， 神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫 颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相 关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。 起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。 饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理： 签名: 二、 术前护理记录 书写规范： 1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、在**（麻醉方式）麻醉下行** （手术名称）手术，3、术前准备就绪，4、术前指导已作。 三、术后护理记录 书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻醉单上入室时间相吻合）2、在**（麻醉方式）麻醉下、3、行**手术（手术名称），4、于**时返回病房，5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻醉消失情况，7、护理要点（按全麻术后护理、 Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。 四、 转出记录 书写规范：“转**科治疗”。 五、转入记录 书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转入记录要另新增一页，便于诊断的书写） 六、外出记录 书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。 七、返回记录 书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变化应记录）”。 十、危急值护理记录 书写规范：“接检验科电话，血清钾为6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。 危急值处理后有追踪记录 十一、停医嘱记录 如：停保留导尿、停上氧、停心电监护等。 十二、出院记录 书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。 十三、危重患者风险评估及防范措施表 需按要求评分，家属签字。 医嘱要求观察的内容： 1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。 2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时记录。 简写规范：生命体征（T、P、R、BP）， 液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。 体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。 药物过敏试验 药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。 药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。 护理记录 根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写