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WARMMING UP 老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人‘每晚都这样’。医生诊断为‘过度通气和焦虑’，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。 病人为什么会出现这样的变化？医生的错误在哪里？ 医生的错误在于假设病人通气过度（呼吸加快）能忍受镇静剂，而实际她是有通气不足，血氧不足，才表现的呼吸频率增加。 正确的做法是治疗前做动脉血气检查，了解PaCO2和PaO2，在对肺的通气状态和氧合状况进行评估后，再采取合理的治疗措施。 结论：临床上不能根据病人的呼吸频率和深度来判断PaCO2，也就是说PaCO2与呼吸频率和深度或呼吸困难没有确定的关系，PaCO2与临床表现之间不存在可预测的联系。 内容提要 第一部分： ICU的血气分析应用 第二部分：血气分析基本概念及意义 第三部分：酸碱失衡的判断步骤 血气在ICU的应用 ICU中的危重病人因机体内环境紊乱，常伴有MODS，特别是肺和肾功能障碍，极易并发动脉血气异常和酸碱平衡紊乱。 吸氧和接受呼吸机治疗的病人， 需要定时地测量血气来监控治疗效果。 危重病人酸碱失衡发生的原因是多方面的，且类型复杂。其中三重酸碱紊乱病死率颇高，即呼碱+代碱+高AG代酸。 轻度的血气变化和酸碱失衡——无严重的不良后果 重度血气异常及酸碱紊乱，特别是严重的呼碱合并代碱时，由于PH极度升高，常可引起氧离曲线左移，使组织供氧明显减少，导致严重的心律失常，因而危及患者的生命，这常是危重病人致死的直接原因。 因此，对危重病人在治疗原发病的基础上纠正酸碱失衡是非常重要的，应从治疗原发失衡着手。 一般认为，单纯性呼碱应针对原发疾病及纠正通气过度。 不能把HCO3-代偿下降误认为是代酸而盲目地使用碱性药。 对于代碱的治疗应着重去除碱中毒的因素，纠正脱水的同时，及时纠正电解质紊乱。 单纯性呼酸的治疗，主要是积极改善通气，控制感染（PaCO2↓，HCO3-↑）PH则自然会趋向正常，一般不必盲目补碱，特别是慢性呼酸更应慎重。 严重的呼酸，特别是呼酸合并代酸时，由于PH极度降低，可影响机体代谢和重要脏器的功能。当PH从7.40降至7.00时心输出量下降50%-60%，并且患者可出现昏迷。 对于代酸的治疗，积极治疗原发疾病，酌情补碱性药物。 据文献报道结合临床经验，只要PH＞7.2时不需要补碱，即使PH＜7.20也只能少量补碱。 混合性酸碱失衡的治疗，关键是正确认识、正确判断哪一种是原发的，哪种是代偿的。 积极纠正、治疗三重酸碱失衡时的应首先掌握发生其发展和演变规律。在治疗原发病的同时，应积极设法将三重型变为二重酸碱失衡，争取尽快变为单纯性酸碱失衡。 危重病人酸碱紊乱失衡发生率高，类型复杂、变化迅速和病死率高。及时监测动脉血气、正确的判断和处理，尽早地控制酸碱紊乱的发生，对降低危重病人的死亡率有一定的临床指导意义。 用血气分析仪测量电解质的意义 1：通常会比传统的生化测量方法更快地得到结果，特别是关健的K、Ca离子对临床工作有很重要的意义。 2：在血气分析时也必需参考相关的电解质参数，比如在计算阴离子间隙时，以及印证体内酸碱平衡离子代偿时。所以同步出结果会更方便临床工作的开展。 3：由于在用未经离子平衡的采血器采样时，可能会出现相关离子数据的偏差，这一点应予以充分的诂计和适当地修正。 电解质异常往往是酸碱平衡紊乱最先出现的实验室迹象； 用来计算阴离子间隙的电解质如钠离子、氯离子、碳酸氢根离子对于每个检测血气或有酸碱平衡紊乱的病人均应检测； 没有电解质的资料不要解释任何血气数值； 精确和准确的电解质检测分析在重症监护病人中的治疗是很关键的. 要求血气检测时同步检测电解质 对很多病人来说，要每3-6个小时，密切监测电解质值的相关变化。 血气分析是建立机械通气的重要依据 凡准备建立机械通气者均应在气管插管机械通气之前，常规测定动脉血气。 机械通气的指针：（1）血PH7.2；（2）PaCO2＞60mmHg; (3)吸入70%~100%氧，PaO2＜50mmHg；（4）反复出现呼吸暂停。 不能死扣机械通气的血气指标，应根据病人呼吸衰竭病因和血气指标变化趋势再决定应用机械通气的时机。 一般在建立机械通气30min后达到气体交换新的动态平衡后进行动脉血气分析，然后根据血气结果来调整呼吸机预设参数。在刚建立机械通气阶段或撤机过程中监测血气需较频繁进行，而在机械通气达到较理想血气水平，病人病情也较稳定以后，可适当拖长动脉血气监测时间，如每天1-2次。