直肠癌mr分期2课件.ppt

连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。 下图显示肿瘤伸入子宫后壁。 壁外血管侵犯（Extramural vascular invasion, EMVI） 血管侵犯是疾病复发的危险因素，应当含在标准化MR报告内容之中。EMVI与T3和T4期肿瘤相关。如果血管结构与肿瘤极其相似，呈膨胀，不规则，或被肿瘤信号强度影浸润时，则可疑EMVI（见下图）。 N分期 N分期为局部肿瘤复发的重要因素。如果仅基于淋巴结的大小特征时，MR鉴别阳性或阴性淋巴结的准确性很低。通过应用淋巴结的边缘形态和信号强度特征，预报淋巴结受累的准确性得以提高（见表）。 如果可见三个恶性淋巴结特征，短径小于5mm，考虑可疑； 如果可见三分之二的淋巴结恶性特征，短径5-9mm，考虑可疑； 如果淋巴结短径大于等于9mm，通常都归于可疑淋巴结之列。 当存在疑点时，临界可疑淋巴结不应当归为可疑淋巴结，相应地N分期指定为低一级。 DWI检测淋巴结很有帮助（图）。然而，DWI 却不适宜观察淋巴结特征。高分辨T2WI用于确定淋巴结的大小和形态特征。注意下图为DWI负相图。 DWI负相图与相应T2WI图比较，更好显示淋巴结。 矢状位T2WI图，低位直肠癌，后方直肠系膜脂肪区多个淋巴结。该图中，一些淋巴结是异型的，边缘不规则。有四个以上可疑淋巴结（N2期）。该患者将接受新辅助放化疗，TME取决于其后期的MRI所见。 直肠系膜外淋巴结 在直肠系膜之外寻找淋巴结也很重要（箭），这些直肠系膜之外淋巴结很重要，因为他们是局部复发的原因。因为标准的TME手术并不切除直肠系膜之外的淋巴结。可疑直肠系膜之外淋巴结也纳入标准化MR报告，使放疗和手术计划可得以修正。 图像显示环形T3期肿瘤，壁外血管侵犯（EMVI），与右侧直肠系膜外间隙桥接（黄箭）。另可见直肠系膜外淋巴结（绿圈）。 轴位T2WI图，患者为TME术后直肠系膜外淋巴结性复发（箭）。标准化TME手术，这些淋巴结并不切除，这意味着，TME术后，并非所见肿瘤沉积都已去除。恶性直肠系膜外淋巴的发现，使人们确信，必须采取一种广泛的外科方法来去除所有的癌症沉积，或是危险区域追加剂量的放疗。 区域性淋巴结 区域性淋巴结沿供血直肠血管分布。注意淋巴结潜在可疑性的节段---原发肿瘤的近端，沿正常引流途径（图）。 美国癌症联合会（AJCC）将区域淋巴结侵犯限于以下区域：直肠周围，乙状结肠系膜，肠系膜下，骶骨外侧，骶骨前，髂内，骶骨岬，髂外，直肠上，直肠中，直肠下等。 这些区域之外淋巴结考虑为肿瘤转移（M1）。 例如，肛门远端括约肌复合体侵犯时，腹股沟区的可疑淋巴结。 外科手术 低位前切除（Low Anterior Resection, LAR） TME是直肠癌的标准化外科手术。LAR是高位直肠癌的TME扩大性手术。 下列结构一并切除：直肠-直肠系膜-直肠系膜筋膜（TME）；乙状结肠（或部分乙状结肠）。 腹会阴切除术（Abdomino-Perineal-Resection, or Excision, APR or APE） 标准的APR，或是APE用于切除受累的肛管或肛提肌。 两个切口：腹部切口用切除直肠和直肠系膜（TME），会阴切口用于切除肛管。 括约肌间APR和肛提肌外APE（extralevator APE, ELAPE） 两者为标准化APR的变异型。当括约肌间平面没有肿瘤，外括约肌可以保留，行括约肌间APR。ELAPE为更广泛的手术，切除内容包括肛提肌。 化疗和放疗 不同国家和不同机构间，直肠癌的治疗也不同，与当地的肿瘤组织协商，确定你们机构采取何种治疗协议。 TME作为金标准被广泛采用，以治疗切缘干净的所有肿瘤。在荷兰，与大多数欧洲国家一样，大多数患者术前给予短程5*5Gy放疗，因为大量TME实践观察到额外的益处。某些机构中，对于高位直肠癌，T1N0和T2N0期，并未给予放疗，也取得了好的预后。 术前短程放疗，立即行TME，并未导致分期降级，因此，不适合局部进展性肿瘤。 局部进展性肿瘤，如T3期，侵犯直肠系膜筋膜，或是存在可疑淋巴结，或者T4期肿瘤，先接受高剂量放化疗，进一步治疗依据治疗反应而定。 廖顺明翻译整理，请批评指正！ DWI应用于再分期 DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。 下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。 结构化的MR报告 影像学报告应当描写肿瘤的位置和特征，如列表。 肿瘤在肠壁内圆环中的位置，应当描写为外侧，前侧或后侧，也可以按顺时钟方向的方式，如6-12点钟位置。 T3期肿瘤描写肿瘤的位置和直肠周围脂肪浸润的深度，以及距直肠筋膜的准确距离。可疑淋巴结的描写应当进一步分为直肠系膜内和直肠系膜外淋巴结，淋巴结的位置会影响放疗和外科切除术（见N分期段）。报告应当做出cTNM分期的结论。 下面为标