“精神障碍临床处理规范模块流程”主讲：江开达上海市精神卫生中心.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 　 * * * * * * * * * * 推荐的诊断分析步骤 第一步：症状学诊断 构筑综合征的过程贯穿于资料收集 症状与综合征分析，综合形成假设诊断 第二步：疾病分类学诊断 纵横交叉分析—不断排除与验证假设诊断 * 纵横交叉分析 横断面分析—目前临床相和既往临床相 症状的特异性与综合症的特异性 纵向分析 病程特点与发病基础 临床信息与综合症“交叉”后的结果 理解每一个临床信息的临床意义 * 体现基本原则的另一种思路 先确定器质性还是功能性 体现等级诊断原则 再确定精神病性还是非精神病性 体现症状学诊断原则和等级诊断原则 最后确定具体的疾病分类学诊断 * 特别注意 从症状学诊断到疾病分类学诊断，是一段反复排除与验证的长路 幻觉妄想状态≠精神分裂症 抑郁状态≠抑郁发作 不要把排除诊断当过场 排除诊断体现精神障碍诊断的最基本原则；鉴别诊断反映基本的分析过程与分析能力 不要轻易说：“诊断明确，无需鉴别” * 分析失误的实例 女性，38岁，未婚，无业，初中文化。外向诚实热情…… 病史3个月，诱因下突然起病，持续病程 专家现场精神检查与病历记载完全一致 真性言语评论性幻听，关系、被害妄想，被影响妄想、无自知力，意志缺乏 原诊断：偏执性精神障碍 * 原病历记载之“鉴别诊断” 与精神分裂症鉴别 虽有关系、被害妄想，但妄想和幻听内容比较固定和系统、妄想内容与患者处境有一定联系、且病前性格、个人史所处环境有密切联系，存在一定人格缺陷，现实因素与发病相距短，故诊断为偏执性精神障碍 * 病例分析1 女，34岁，大专，中学教师。４年前被校长批评后，开始认为学校同事议论自己，公安部门监视自己，持续半年后严重到无论自己到哪里都看到有人监视。治愈后至今未工作。近1年来经常在“受气”后发作手足抽搐，“意识不清”；或者手足麻木，胸口憋气，听不清别人说话，跛行。“暗示治疗”有效。目前无幻觉妄想。自觉右腿无力，面部麻木。神经系统检查（—）。谈笑自如，但诉经常心情郁闷，想死，无明显生物学症状 * 病例分析2 女，23岁，未婚，美国某州立大学学生。12岁移居美国，10天前回中国探亲，不适应饮食、气候，言语沟通困难，１周来失眠、烦躁易怒，出汗。１天前出现言语紊乱，自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话，问自己是否父母亲生。对声光过分敏感。叔父为“精神分裂症”患者。本人性格开朗，大学摇滚乐队主唱 * 诊断标准：ICD-10系统之特点 按临床特征进行分类（症状学分类） 包容性（含与不含的说明） 诊断要点与精要描述 临床与科研两个版本 * 诊断标准：DSM-Ⅳ之特点 多轴诊断：全面描述、指导治疗、预测结局 临床障碍（或可能的临床焦点问题） 人格障碍、精神发育迟滞 躯体情况 心理社会和环境问题 全面功能评估（目前或过去1年内最高水平） 详尽的临床特征描述，诊断标准有明确的可操作性 独立的分类体系（17类） * 诊断标准的作用与反作用 提高一致性 诊断标准来自临床实践 对标准的误用造成更加不一致 违背诊断思路的套用 恶化先入为主的思路 脱离临床观察的理解 * 诊断标准应用的建议 深入理解诊断标准中各类症状名词的临床含义、诊断价值 说出症状名称之前，应明确症状含义 特别注意排除诊断标准 全面熟悉和把握各类疾病的诊断标准 不要串用（挂羊头卖狗肉）或自创名称 法律的要求 * 精神障碍临床处理规范模块流程 三、规范化治疗 * 规范化治疗重要性 临床实践中普遍存在治疗决策或用药不合理现象，带来不良后果 具有重要意义，为临床医生提供了一系列治疗建议 这些建议是国际著名专家根据最近的临床试验数据所达成的共识 精神药物使用现况调查 需要进行测试并不断修订 * 规范化治疗程序的建立 综合国内外先进临床经验 参考、吸取国外同类程序 考虑适合中国国情 * 治疗指南 具有重要意义，指南为临床医生提供了一系列治疗建议 这些建议是国际水平的专家根据最近的临床试验数据所达成的共识看法 文献资料 精神药物药理作用及使用 临床研究结果的系统综述 精神药物使用现况调查 指南需要进行测试并不断修订 * 诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 逐步增加剂量，采用最小有效剂量——使不良反应最小，服药依从性最好 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受性，增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～8周） 仍无效，可考虑换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药 尽可能单一用药：足量、足疗程 药物治疗原则 * 当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合， 不主张2种以上药物联用 治疗前向患者及其家人阐明药物性质