三级综合医院评审细则—护理管理与质量持续改进.ppt

共7章73节378条 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的三级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定 第一章至第六章各章节的条款分布 评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判 定 原 则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 标准条款性质（对应PDCA） 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 如：开展PICC、专科护士、成果开发等 第一章至第六章评审结果 医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。 其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。 结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。 过程面是指在服务过程中是否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的落实程度，并且是否有检讨和改善的流程。 结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水平和技术水平。 在评价中注重过程和结果。 第二周期医院评审的重点内容 1、强调公立医院的公益性 标准中要求： 按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。 推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。 2、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容 在标准中特别增加患者10项安全目标的内容： 执行查对制度；? 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱； 执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误； 执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； 特殊药物的管理，提高用药安全； ?临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； ?防范与减少患者压疮发生；? 报告医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。 　　 3、医疗质量安全管理与持续改进是重点章节 包括： 护理管理、医疗质量管理； ?医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进； 手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进；? 重症医学管理与持续改进； 感染性疾病管理与持续改进； 中医管理与持续改进； 康复治疗、医用氧舱管理与持续改进； 药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。 　 4、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容 考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。 为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。 特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。 　 5、评审特别增加医院社会评价 　　 医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。 医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医； 按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动； 建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保