住院医师培训系列幻灯—临床思维.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 演绎诊断法 拟诊疾病有明确诊断标准或共识（大提前） 病人状态的判断（小提前） 初步诊断（结论） 筛选诊断法 病人病情复杂，首先提出几种假设诊断 寻找、收集不同疾病的特异性征象（直接证据） 肯定其中某一疾病，舍弃那些证据不足的疾病，作出初步诊断 特点：抓住主要矛盾，简单化，解决复杂问题 排除诊断法 在无特异性诊断根据情况下 提出一组包括全部可能的疾病（大包围） 依次排除可能性较小的疾病，最后留下不能排除的疾病，即为所得诊断 特点：思路宽广；分析问题比较全面系统；但推理前提不完整；结论缺乏直接证据 试验治疗诊断法 通过各种手段和诊断方法一时很难确诊的病人 作出最有可能性的诊断，采取针对性较强的治疗措施．密切观察治疗反应 全面分析试验治疗效果，确立诊断 临床诊断思维 诊断的基本原则 临床诊断思维过程中几个重要关系 常用的诊断思维方法 临床误诊的思维学分析 如何在工作中避免误诊、漏诊 临床误诊的思维学分析 辨证思维缺陷 逻辑思维缺陷 经验思维局限 辩证思维缺陷 主观性思维 形而上学思维 主观性思维：主观与客观相脱离 忽视客观，简单草率 先人为主，主观武断 思维惯性 思维僵化 思维局限 分科思维是一种局限思维方式 思维偏执 思维倒转 思维肤浅 腹痛，心梗 形而上学思维：用孤立的、静止的、片面的观点去看待和思考复杂的疾病现象 辩证思维缺陷 逻辑思维缺陷 医学概念不明确 医学判断不当 医学推理不符合逻辑 临床诊断中既需要进行辩证思维，又需要进行逻辑思维，逻辑思维缺陷可造成诊断错误 逻辑思维缺陷 医学概念不明确 概念包含 内涵是指概念所反映事物特有属性的总和 外延则是指概念反映事物对象的总和 医学概念空缺 医学概念不精确 医学概念混淆 医学判断不当 性质判断不当 “特称判断”当成“全称判断” 医学模态判断不当 模态判断分为可能判断和必然判断 临床思维过程总是有一定概然性成分 临床诊断都带有假说的性质，作出的结论，多是一种可能判断 医学推理不符合逻辑 医学推理不当原因有： 非本质类比 非科学归纳 演绎推理不当 充分条件当作必要条件 医学推理是由一个或几个已知的医学判断推出一个新的医学判断的思维形式 经验思维局限 经验思维：依靠经验的积累和同类信息的累加而形成的一种固定思路。 经验思维临床实践中既有积极性的一面，又有局限性的一面 个人经验的总是有限的，带有强烈的个性特点 单独运用经验思维易犯经验主义错误 误诊难以完全避免 认识手段和科学技术的发展水平对疾病认识能力的限制 病人和疾病的复杂性、多变性和不显著性 临床诊断要求时间的紧迫性和临床资料的相对不完备性 医生(认识主体)自身具体状况的限制，如阅历、经验、生理条件 误诊可以避免 不管多么复杂的疾病，总是有一定规律的，是能够被认识的 个人的认识是有限的，人类的认识是无限的 作为医生的具有主观能动性 临床诊断思维 诊断的基本原则 临床诊断思维过程中几个重要关系 常用的诊断思维方法 临床误诊的思维学分析 如何在工作中避免误诊、漏诊 如何在工作中避免误诊、漏诊----提高临床诊断思维能力 必要前提 主观：心态、责任心 客观： 临床资料采集-正确、细致、完整 基本条件 1、医学知识：基础医学和临床医学 2、临床实践： 直接：接触病人，病人是最生动的教材 间接：阅读文献、病例讨论 提高临床诊断思维能力-----必要前提  主观：良好的心态、高度的责任心 生活知识、社会经验、人文知识 良好修养，减少急躁等负面情绪影响临床思维 主观能动性 最简单的病例，也要有完整的临床思维过程 50%-60%的疾病 问诊 诊断 60%-80%的疾病 问诊+体检 诊断 关键点的问诊是鉴别诊断的基础 疑难病例：全面、系统的体格检查 急诊、重诊病例：体检应兼顾全面和重点 门诊：该检的一定要检 提高临床诊断思维能力----必要前提 临床资料-问诊、体格检查 90%-95%的疾病 问诊+体检+辅助检查 正确诊断 新技术日新月异 早期诊断、鉴别诊断、分期、分型、预后判断中不可缺少 检查结果有助于确诊，颠覆一些疾病的诊治思路 这也助长了完全依赖仪器设备的心理 提高临床诊断思维能力----必要前提 临床资料-辅助检查 提高临床诊断思维能力 有利于提高学习质量和学习效能 养成科学的思维习惯，开阔视野，畅宽思路 为诊断治疗工作提供方法论指导 有利于创新能力的培