医疗保险学(崔仕臣)第5章中国的医疗保险制度.ppt

第三章 中国的医疗保险制度 本章内容： 一、城镇职工基本医疗保险 二、城镇居民医疗保险 三、新型农村合作医疗 一　城镇职工基本医疗保险 本节内容： 1.医疗保险基本理论和制度概况 2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容 3.补充医疗保险 “三纵三横”的医疗保障体系 1、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算） 在职人员：1000元 企业退休人员：300元 其他退休人员：700元 建国前老工人：2010年7月1日起不设起付标准 2、超过起付标准，符合医保开支范围费用的个人承担比例 申请建立家庭病床的条件 脑血管意外，肢体肌力在3级及以下者； 骨折牵引固定需卧床治疗者； 恶性肿瘤晚期者； 长期卧床不起或80周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。 1.3　补充医疗保险概述 一、补充医疗保险概念 广义： 医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。 狭义：  （二）补充医疗保险的特征 1.保险性 2.补充性 3.自愿性 4.多样性 二、补充医疗保险制度建立的必要性及其作用 （一）必要性 1.基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需求 2.经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求 3.医疗消费与医疗保险的特殊性 4.特殊人群的医疗需求 （二）作用 1.有利于提高医疗保障水平 2.有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力 3.鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费 4.有助于医疗保险制度改革的深化 5.在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展 三、补充医疗保险建立的原则 1.自愿性原 2.针对性原则 3.客观性原则和衔接性原则 4.补充性原则 5.动态变化性原则 6.多样性原则 四、补充医疗保险实施的范围 1.基本医疗保险所设定的起付线以下，封顶线以上部分的费用以及共付线段中由个人支付的费用(费用空间衔接) 2.基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务 3.与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务（特殊服务的医疗消费衔接） 第二节、补充医疗保险与基本医疗保险的关系 （一）联系 （二）区别 第三节 补充医疗保险形式 一、大额医疗费用保险 大额医疗费用保险（major medical expense insurance）是指医疗保险机构在基本医疗保险方案的基础上强制要求按职工工资的一定比例或定额筹集保费，对大病医疗费用进行补助的一种保险 筹资渠道 保障水平 管理办法 二、国家公务员医疗补助 国家公务员医疗补助（civil servant supplementary medical insurance）是指依据国家公务员的工作性质和基本特点，即基本统一的工资、福利制度和财政预算等，借鉴国际上的通行做法，在参加基本医疗保险的基础上，解决国家公务员超过基本医疗保险待遇之外的医疗费用的一种补充医疗保险形式。 公务员医疗补助经费的使用 在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法（2001） 三、企业（行业）补充医疗保险 企业（行业）补充医疗保险（enterprise or trade supplementary medical insurance）是依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充医疗保险形式。 企业补充医疗保险按照主办和经办机构划分 1.由社会保险机构主办和经办 2.社会保险机构主办，商业保险公司经办 3.企业联合或行业办理 四、职工互助医疗保险 职工互助医疗保险： （mutual medical system 工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。 资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等 保障对象：职工及家属 保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。 云南省职工医疗互助 交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费72元。 补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助： 　1、职工住院自付部分超过800元至5,000元（含5,000元）的部分补助40%； 　2、超过5,000元（不含5,000元）至10,000元（含10,000元）的部分补助60%； 　3、超过10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分补助80%； 　4、超过100,000（不含100,000元）至200,000元（含200,000