内科肝性脑病课件.ppt

皖南医学院内科学教研室 皖南医学院内科学教研室 消化系统疾病 第十六章 肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy 消化内科 【概述】 肝性脑病过去称肝昏迷（Hepatic coma），是肝病晚期的一种并发症，即严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。 门体分流性脑病：门脉高压及侧枝循环引起。 亚临床或隐性肝性脑病：仅能用心理智能试验或电生理测定作诊断。 急性与慢性肝性脑病：无本质不同，但有区别。 【病因】 任何弥漫性肝病终末期均可引起。 1、各型肝硬化。 2、暴发型肝功能衰竭，重症病毒肝炎，中毒性肝炎或药物性肝病。 3、妊娠急性脂肪肝，原发性肝癌等。 常见诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。 【发病机制】 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和侧枝分流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。 以氨中毒学说最确实有据。 一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制。 （一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌 1、肠内产氨：是血氨主要来源（每日4克），来自两方面： 尿素分解产氨：血中尿素15~30%弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（NH3） NH4 NH3（有毒性入脑屏）+H+ 肠腔内PH6时，NH3→血 PH6时，NH3→肠 OH H+ 2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。 （1）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸+氨 （2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 Diamox →尿液呈碱性,DHCT→排K+↑，排氨↓ 3、骨骼肌产氨，临床意义不大。 谷氨酰胺酶 （二）氨的去路 1、合成尿素： 氨 尿素（无毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） α-酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒） 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒） 3、肾、肺排出少量氨 乌氨酸循环 肝内 ATP ATP （三）氨增高的原因 生成多，消除少。诱因为： 1、摄入过多蛋白 2、低钾性减中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。 （四）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。 干扰脑中三羧循环，能量供应不足。 干扰神经传导，影响大脑功能。 氨+α-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸↓→脑抑制 谷氨酰胺↑→脑水肿 α-酮戊二酸↓→能量供应不足 ATP 谷氨酰胺酶 ATP 二、假性神经递质学说 1．正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2．肝衰或门体分流时 酪 胺 鱆 胺(假介质) 苯乙胺 苯乙醇胺(假介质) 肠菌脱羧酶 分解清除 肝内 单胺氧化酶 脑神经冲动传递障碍昏迷 脑内及羟化酶 (二者结构与正常介质相似，故取而代之) 食物中芳香族 氨基酸(肠内) 三、氨基酸代谢不平衡学说 1．正常时 BCAA /AAA 比值为 3~4/1 2．肝衰竭或门体分流时 BCAA /AAA 比值为 1/1或更低 3．AAA增多，BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸↑→苯乙胺↑→苯乙醇胺 酪 氨 酸↑→酪 胺↑→鱆 胺↑ 色 氨 酸↑→5-羟色氨酸↑→5-羟色胺↑（抑制性介质） 4．AAA↑·BCAA↓原因 ①AAA在肝内代谢减少，BC