高血压患者健康管理-7王增武.pdf

 强调服务对象为“常住”居民；  强调“非同日三次测量血压”；  增加描述高血压的6项高危因素；  增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血 压患者的治疗目标相同；  完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；  “考核指标”改为“工作指标”；  强调规范管理率、管理控制率。  填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 一、服务对象 一、服务对象 二、服务内容 二、服务内容 三、服务流程 三、服务流程 四、服务要求 四、服务要求 五、工作指标 五、工作指标 六、附 件 六、附 件 一、服务对象 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压 二、服务内容 二、服务内容  筛查  随访评估  分类干预  健康体检 二、服务内容  每年免费测量一次血压（非同日三次测量）  每半年免费测量一次血压 血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。 对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。 二、服务内容 筛查  对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大 于等于90mmHg。  在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。  非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。 二、服务内容  初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确 诊并取得治疗方案；  2周内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。 二、服务内容 筛查  在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方 法进行测量。  至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均 值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。  曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高 血压。  排除继发性高血压。 二、服务内容 筛查 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：  发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达 级以上）；  3  血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；  夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；  阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；  下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等 搏动减弱或不能触及；  降压效果差，不易控制。 二、服务内容 超重或肥胖： 2 2 超重：28 kg/m BMI ≥ 24 kg/m ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 BMI18 18-23.9 24-27.9 BMI≥28 二、服务内容  腹型肥胖 腰围：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm