曲新宇临床药师的重要作用-案例分析.ppt

医改形势下临床药师的价值 ——案例分析 曲新宇 2016年4月1日 2011年《医疗机构药事管理规定》 进一步强调药师参与临床药物治疗 负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配（PIVAS）和医院制剂配制，……； 参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务； 参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责； 开展抗菌药物临床应用监测……； 开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告……； 掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识； 结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测； 其他与医院药学相关的专业技术工作 目前医改的主要举措 取消药品加成，设立医事服务费 药事服务费？ 2.医保预付制 北京市针对二级以上医院采取“医保预付”，实行“结余留用，超支分担”的激励约束机制。 临床药师的价值：合理用药 临床药师通过促进合理用药，可以实现： 采用最经济有效的药物（基本药物 VS 新特药） 减少药源性损害 提高效率，缩短住院日 减少医疗纠纷和索赔 其他：创造效益（药事服务费、PIVAS······） 当实行医保总额预付制，谁替医院管住医生的“笔”？ 谁能“建议”医生多用“基本药物”，少用“新特药”，节省医疗费？ 谁能监护患者用药安全，少出事，高效率，快出院？ 谁能减少用药差错，减少医疗纠纷和索赔？ 患者为60岁女性（ 50kg）， 07年诊断为SLE和狼疮肾炎。医生自09年1月17日停用环磷酰胺，换成硫唑嘌呤（依木兰）50mg bid 。患者自07年10月20日以来因高尿酸血症（尿酸 500μmol/L ）一直服用别嘌醇0.1g bid和碳酸氢钠。 案例一 减少药源性损害 患者服用依木兰17d后出现眩晕、乏力和耳鸣，医师建议继续服用。09年3月17日患者因高热（Tm40℃ ）、咽痛、腹泻和口腔溃疡入院 。 实验室检查：WBC 2.09×109/L，Hb 95g/L，Plt 32×109/L 。 随即停用依木兰，但是患者症状持续恶化，口腔溃疡破溃而无法进食，10d后患者死于急性再生障碍性贫血。 别嘌醇 患者86岁女性，有癫痫病史而服用丙戊酸（0.4g tid），其血药浓度稳定在40mg/L，患者癫痫控制良好。 后因肺部感染，根据药敏选择美洛培南治疗，不久丙戊酸血药浓度从36.65 mg/L逐渐降至3.13 mg/L，将丙戊酸的剂量增至0.4g tid同时晚上加用0.2g，4天后血药浓度升至5.77 mg/L。 案例二 提高效率，缩短住院日 临床停用美洛培南，2周后丙戊酸的血药浓度升至47.40 mg/L，并维持在这个水平。 当临床根据需要再次使用美洛培南，10天后丙戊酸（0.4g tid，0.2g QN）的血药浓度重新降至9.63 mg/L，2周后降至1.05 mg/L。 到目前为止Pubmed收录了35例碳青霉烯类药物和丙戊酸合用导致丙戊酸血药浓度极显著下降。 案例二 38岁男性，接受肾脏移植。 出院后应用的口服药物中有环孢素，医生同时给他开了地尔硫卓，一种钙通道阻滞剂，用于降血压。 由于该患者并无高血压，患者于是咨询药师为什么给他加用降压药? 案例三 减少医疗纠纷和索赔 1.环抱素与地尔硫卓同服可以显著增加环抱素的生物利用度，减少服用药物的剂量 （地尔硫卓可抑制药酶CYP3A4，后者是环抱素进入人体血液循环前的主要代谢酶） 2.另外，环抱素价格相对昂贵，减少服用剂量可以节省医疗花费。 3.同时，环抱素一个常见的副作用是血压升高，同服地尔硫卓在一定程度上可以保护患者免受此副作用。 硫酸亚铁 0.3g tid + 左氧氟沙星 0.4g qd 辛伐他汀 20mg qd+ 克拉霉素 0.25g bid 案例三 山东大学药学院 临床药学七年制2012级 曲新宇