核安全案例分析—核反应堆工程案例.ppt

* 案例分析 纠正措施 由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施）是：增加该领域（第一线管理者）的监督；对于任何新的或非常规工作需要一个监督员；对于包容了多于一个专业或单位的工作指派一名协调员；现有设计修改程序的审查。 * 案例分析 案例3 由于维修期间仪表空气导管连接错误，反应堆压力容器上封头冷却系统的两个阀门不能操作 ? 事件说明 考虑到反应堆压力容器上封头冷却系统的两个阀门原来安装，存在相关环境工况（热）和可维修性（热，放射性）的不足。该阀门位于一座沸水堆(BWR)电厂安全壳内。把阀门转移到非苛刻环境里。在年换料停堆期间完成维修工作。作为该项维修工作一部分，两个阀门仪表空气导管必须移动，并且铜管线必须延长。该阀门在安全壳外面重新就位以后，把仪表空气导管连到了错误阀门上。按照这种配置，传送冷却水到压力容器上封头的阀门控制器现在变成操作一个旁通阀门，并且该旁通阀控制器现在变成操作那个冷却通路阀门。直到这些阀门投入运行也没有发现该连接错误。 * 案例分析 后果 由于错误连接设备不能运行。 ? 原因确认 把仪表导管连接到错误阀门上。技工不能保证自己把该导管连接到正确阀门上。被移动的导管没有贴上标签。维修后试验不充分。 ? ? 纠正措施 由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施）是：完善和加强维修工作的计划和安装；改善自我检查方式；设备贴标签；改善维修指导；维修和/或修改工作以后安排试验。 ? * 案例分析 案例4 由于停堆换料试验期间没有正确恢复反应堆保护系统，该反应堆保护系统四个通道的两条不能运行 ? 事件说明 发现测量给水导电率的两台传感器不能运行。这种测量是反应堆保护系统的一部分。该项测量功能是在透平冷凝器内海水泄露时保证隔离给水系统。在换料停堆期间校准了四条测量通道，但是校准以后没有把已经断开的两条通道终端连接片连接上。没有文件记录该通道的没有连接。该项工作以后，虽然单独检查了终端盒，但是没有发现该终端的没有连接，工作主管也没有过问该终端盒检查报告。仪表技术员缺乏警惕性是这次事件的主要因素。该程序不是足够地详细，使得最终影响了主管和技术员对终端盒检查报告地审查。 * 案例分析 后果 因为保护系统用四个通道中的两个工作，没有出现严重后果。如果需要，两个运行通道能够触发使得给水系统隔离。 ? 原因确认 虽然这一系列事情确认了无数原因，但是主要因素是技术员缺乏警惕性和不适当的程序。该程序没有要求该终端连接或没有连接状态的书面文件。工作进度的压力对主管的注意力有一定影响。 . ? 纠正措施 由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施）是：改善自我检查方式；加强该场所的监督；改善维修指导；维修和/或修改工作以后进行试验。 * 案例分析 案例5 在控制棒监视性能试验时一个控制棒非计划抽出 ? 事件说明 一次日值，该日值的值长正在控制室执行电厂当班。离开以前，他与高级反应堆操纵员(SRO)和反应堆操纵员(RO)开了一个信息说明会，提出控制棒试验操作的总体大纲。SRO认为这次说明是一次非正式通知并且对该试验进行了初步讨论。RO也认为这是该试验的岗前说明。 有133个控制棒要进行试验，128个全抽出，24个全部插入，并且一个处在中间位置。 惯例操作是先试验所有全部抽出控棒，然后是中间位置控制棒和全部插入控制棒。在这个试验期间，分派第二位RO执行操作符合检查。 * 案例分析 与惯例操作相反，决定在抽出控制棒试验完成以前先去做中间位置控制棒试验。这是出于另一位操纵员想加快试验效率，认为必须提前进行中间与插入控制棒试验。完成105个完全抽出控制棒以后，该操纵员选择试验中间位置控制棒，然后选择试验全部插入控制棒，并且把控制棒开始向外抽出。当该错位事件发生后，发出了相应级别控制室监督通报，并且把控制棒放回原来正确位置，同时验证了堆芯热工安全限值。 ? 后果 虽然这个事件没有真正影响安全，但是具有违反反应堆堆芯热工安全限值的潜在风险。 原因确认 确认的原因和错误征兆涉及到任务的单调性，固定模式的一组重复操作，和充分自检的失效（故意允许非正确地操作）。 纠正措施 由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施）是：沟通和适当自检的培训，因为单独一个人执行任务时，工作场所的不当因素会增加操作人员的行为失误。 * 某实验反应堆燃料试验元件熔化事故 （案例选编4）俞尔俊 1. 操作规程的不足:在操作规程中应明确回路流量是保证试验元件得到冷却的关键，如发现流量偏高，首先应观察回路出口水温及回路进出口水温差，是否有相应的变化（出口水温降低，进出口水温变小）