临床药师在抗感染治疗会诊案例中思路与策略.docVIP

临床药师在抗感染治疗会诊案例中思路与策略 　　[摘要] 临床药学是医院药学的发展方向，也是医院药学业务技术服务的主要内容。临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。本文通过简单地介绍笔者在日常临床会诊过程中遇到的几个典型案例，分析临床药师在遇到此类案例如何逐渐培养临床药师的临床思维，利用自己的专业知识，找到临床工作中药师的切入点，并提出切实可行的、个体化的给药方案，以供临床参考。 　　[关键词] 临床药学；临床药师会诊；抗感染治疗；思路；策略 　　[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0164-02 　　临床药学工作的核心是合理用药，合理用药通过临床药师深入到病房，参与查房、会诊、抢救、病历讨论等，并结合临床实际参与患者合理用药会诊，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务[1]。临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志，是临床治疗工作的一部分[2]。 　　抗感染治疗，是目前临床治疗中医生最常遇到的棘手问题。医生在抗感染治疗时往往首先考虑的是抗菌药物的治疗作用，不可能有很多时间和精力去仔细琢磨每一种抗菌药物的合理应用、不良反应和相互作用[3]。现以本院几例典型的抗感染会诊案例为例，探讨临床药师在遇到此类案例如何迅速地找到治疗矛盾，并在极短的时间内提出解决方案，把以合理用药为核心的临床药学工作真正融入到临床医疗服务中。 　　1 不明原因发热病例中的抗菌药物治疗方案的设计 　　患者，男性，18岁，因“车祸外伤半小时”入院。患者入院后第2天行“开颅探查+碎骨片取出+颅内清除清创术”，术后患者生命体征平稳，头孢替安预防术后感染。患者入院后第11天下午开始发热，体温38.6℃，且持续发热成逐渐上升趋势，最高体温达40.0℃，不伴头昏、头痛、咳嗽、咳痰、流涕及全身乏力等症状，创面（烫伤）有少许脓性分泌物。遂加强抗感染治疗，停用头孢替安，改用头孢哌酮舒巴坦钠联合奈替米星，并完善各项实验室检查和辅助检查，排除发热原因。查血常规：WBC 15.4×10-9/L，N% 90.5%；烫伤创面分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（以下简称MRSA）、聚团多源菌R、鲍曼不动杆菌R。术后第15天组织全院会诊并邀请临床药师参与讨论患者发热原因及设计下一步抗感染治疗方案。临床药师结合患者实际情况考虑患者突发高热原因多为感染所致，也不排除体温调节中枢受损，且该患者中枢细菌感染不能排除，建议行腰穿脑脊液涂片墨汁染色检查进一步明确发热源，同时根据实验室检查结果，MRSA可能为主要致病菌，建议使用针对MRSA的万古霉素，合并能透过血脑屏障的头孢他啶联合抗感染治疗，并完善各项相关检查，如G试验和细菌内毒素，进一步明确治疗方向。临床医生采纳建议，当日患者体温降至38.2℃，从术后第16天患者体温逐渐趋于正常，实验室各项检查指标：阴性。 　　2 抗菌药物的疗程与停药的设计 　　患者，男性，69岁，因“左侧肢体无力50余天，发热1天伴咳嗽、咳痰”入院，既往病史：曾行气管切开术（已封管）。患者入院后完善各项相关治疗，经过一段时间的抗感染治疗，患者已经无明显发热、咳嗽、咳痰等临床症状，但痰培养反复提示：泛耐药的铜绿假单胞菌及MRSA。临床医生对于此类患者使用抗菌药物的疗程及是否停用存有异议，遂请临床药师会诊。临床药师认为，此类患者经过一段时间抗感染治疗后，首先观察患者的临床表现，判断细菌是否为定植状态，然后根据临床实际情况，决定抗菌药物的疗程。考虑该患者行气管切开术后，前期抗菌药物已经使用多日，现临床体征不明显，考虑细菌多为定植菌，可暂停使用抗感染治疗方案，密切观察患者病情变化。临床医生采纳意见，患者此后无明显感染指征。 　　3 抗感染治疗中出现药物不良反应的判断与用药方案的调整 　　患者，男性，71岁，因“咳嗽、咳痰发热6天入院”。入院后查体，最高体温达39.4℃，左下肺呼吸音减弱，两肺可闻及湿性啰音，双下肢中度水肿。痰培养：金黄色葡萄球菌；血常规：WBC 15.4×10-9/L，N% 92.7%，HGB 96 g/L，胸部CT：双肺感染。主要诊断：双肺感染、2型糖尿病、低蛋白血症。根据痰培养结果给予患者头孢西丁1.0 g，1次/q8h联合夫西地酸0.25 g，1次/q8h抗感染治疗，同时给予呋塞米利尿，氨茶碱、复方甘草片止咳平喘，诺和灵30R控制血糖，奥美拉唑护胃等对症治疗。用药当天晚上患者躯干部出现粟粒样红色皮疹，伴瘙痒，遂请临床药师会诊。药师详细询问患者既往药物过敏史，患者主诉曾用过呋塞米、氨茶碱、复方甘草片、诺和灵30R等药物无过敏史。考虑出现以上症状为药物不良反应所致过敏，主要致敏药物可能为抗菌药物。同时