主动脉夹层误诊原因分析.docVIP

主动脉夹层误诊原因分析 　　[摘要]　目的　通过对主动脉夹层患者的临床分析，探讨误诊原因及防范对策，提高对主动脉夹层的认识，降低误诊率。方法　回顾性总结、分析2007年1月～2012年9月我院收治的104例主动脉夹层患者的临床资料。　结果　误诊为急性冠脉综合征18例、急性心肌梗死6例；被误诊为急腹症2例；被误诊为肾结石1例、结石性胆囊炎2例，脑栓塞2例，被误诊为肺栓塞2例，外周动脉栓塞1例。　结论　主动脉夹层患者临床表现复杂，误诊率高，临床医师应加强对该病的认识，结合影像学检查，减少误诊。 　　[关键词]　主动脉夹层；诊断；误诊；腔内修复术 　　[中图分类号]　R543.1 [文献标识码]　B [文章编号]　1673-9701（2012）36-0127-02 　　主动脉夹层（aortic　dissection，　AD）是主动脉内膜撕裂后，血液经内膜裂口流入主动脉中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，导致主动脉中层解离的过程[1]。主动脉夹层属于危重急症，起病急、发展快，误诊率及死亡率高，及时准确诊断和尽早合理治疗是抢救患者的关键。本文回顾性分析我院2007年1月～2012年9月收治的104例主动脉夹层患者的临床资料，现报道如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料 　　本组患者104例中男79例，女25例，年龄16～85岁，平均年龄（57±3.0）岁。既往有高血压病史86例，不规则治疗76例，高血压、2型糖尿病病史9例，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史12例，2型糖尿病病史6例，马凡综合征1例，明确的外伤史2例。发病时间0.5　h～2个月。其中急性期（发病≤2周）81例，慢性期（发病2周）23例。 　　1.2　临床表现 　　本组病例临床表现复杂多样：突发性剧烈胸背痛89例，胸痛伴呼吸窘迫感2例，胸痛伴胸闷、气促9例，腹痛伴恶心、呕吐14例，突发晕厥3例，同时伴有心悸、面色苍白35例。血压升高92例，血压正常3例，一侧或多肢体脉搏减弱者16例，心脏听诊闻及主动脉瓣膜区舒张期杂音者15例。 　　1.3　辅助检查 　　心电图检查发现左心室肥厚伴劳损12例，心房纤颤2例，ST-T改变29例，窦性心动过速16例，急性下壁心肌梗死改变2例；心肌酶升高22例，血淀粉酶升高2例，白细胞计数升高56例??胸部X线摄片纵隔主动脉影增宽7例；心脏彩超检查主动脉根部扩大、主动脉瓣膜反流13例，主动脉壁回声带变成分离的两条回声带16例；所有病例行增强CT检查及CTA重建，主动脉扩张27例，主动脉可见真假腔86例。 　　1.4　误诊情况 　　本组被误诊为急性冠脉综合征18例、急性心肌梗死6例；被误诊为急腹症2例；被误诊为肾结石1例，结石性胆囊炎2例，脑栓塞2例，被误诊为肺栓塞2例，外周动脉栓塞1例。 　　2　结果 　　104例（Stanford　A型26例，Stanford　B型78例）确诊后，58例行保守治疗，其中14例在治疗10～62h后死亡，16例好转出院（血压得到控制，症状缓解）；Stanford　B型40例行血管内覆膜支架置入、腔内隔绝手术治疗，其中37例放置普通主动脉覆膜支架；1例利用“开窗”技术放置覆膜支架封堵夹层破口；2　例以“烟囱”支架重建左颈总动脉的血流放置主动脉覆膜支架。Stanford　A型外科手术治疗6例，行升主动脉置换+三分支血管支架植入术，2例死亡；其余病例家属放弃治疗及抢救。 　　3　讨论 　　AD患者因主动脉夹层破口位置、剥离范围及持续时间的不同，分支血管所受的影响及假腔内压力的高低和不同，导致AD患者多个脏器功能不全和临床表现复杂多样。若未作深层次综合分析，易导致误诊漏诊[2]。误诊原因有：（1）对主动脉夹层临床表现的不典型性、复杂性、多样性认识不足。导致本组2例上腹痛患者误诊为结石性胆囊炎。（2）病史询问、体格检查不仔细，辅助检查不及时导致误诊。本组1例患者疼痛同时合并心房颤动，考虑为栓子脱落未能及时行彩超检查而误诊为外周动脉栓塞。（3）鉴别诊断考虑不详，疏忽主动脉夹层的可能性。常因胸背痛同时有心电图ST-T改变，误诊为急性冠脉综合征，本组18例患者被误诊为急性冠脉综合征。没有动态监测心肌酶谱、心电图演变。（4）没有区分合并症与并发症，如急性心肌梗死与主动脉夹层互为因果关系或同时存在。（5）主动脉夹层累及不同部位、不同器官，产生相应并发症，常忽略了原发病主动脉夹层；本组共2例患者因夹层撕裂头臂干及影响脑血供，出现晕厥，误诊为颅脑血管病。 　　早期鉴别诊断中须注意有下列部分表现者应考虑主动脉夹层诊断：①有高血压病史；②持续性剧烈胸痛、腹痛，起病急骤，止痛药物等不能使之有效缓解；③常出现休克表现，面色苍白、焦虑不安、大汗淋漓、心律加快，但血压不低反高，甚至持