以腹痛为首发症状糖尿病酮症酸中毒13例临床分析.docVIP

以腹痛为首发症状糖尿病酮症酸中毒13例临床分析 　　摘要：目的：了解糖尿病酮症酸中毒的临床特点，减少以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒误诊率，提高对糖尿病酮症酸中毒诊断及治疗的认识。方法：根据205例糖尿病酮症酸中毒患者的临床诊治资料，分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒的临床特点。结果：本组共13例（6.34%）以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者被误诊。结论：以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒病情严重，易引起漏诊、误诊，临床上应注意。 　　关键词：腹痛；糖尿病酮酸症；误诊；漏诊 　　中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2012）04—0538—03 　　糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis）是糖尿病常见的急性代谢并发症，其临床表现常为口干、多饮、多尿加重和脱水严重；如果患者以腹痛为首发症状，临床上极易漏诊和误诊。现将我院自2005年至2011年诊治的205例糖尿病酮症酸中毒中的13例以腹痛为首发症状的患者进行分析。 　　1 　　临床资料 　　1.1 一般资料 　　13例以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者，男5例，女8例；年龄14～56岁，平均29岁；均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准。既往有糖尿病史3例，无糖尿病史10例。发病诱因有：感染8例，输注高渗葡萄糖3例，无诱因2例。本组均以急性腹痛就诊，其中2例在外院误诊为外科急腹症（肠梗阻）收住外科治疗无好转而转入我院，2例门诊误诊为急性胃炎而收入本院消化内科治疗，有2例误诊为急性胆囊炎。腹痛表现为上腹痛7例，脐周痛4例，下腹痛1例，全腹痛1例。本组病例均有腹部压痛，上腹部压痛6例，脐周压痛4例，全腹压痛1例，下腹部压痛2例；反跳痛4例，无肌紧张，腹泻2例，腹胀和呕吐7例。 　　1.2 实验室及影像学检查 　　本组患者入院时血糖14.64～45.27 mmol/L，pH 7.03～7.25，血钾3.2～7，7 mmol/L，血钠115.8～133.7 mmol/L，血氯81.6～102.6 mmol/L，二氧化碳结合力3.0～15.6 mmol/L，尿糖（++～++），尿酮体（++～++）；血淀粉酶升高8例；腹部B超检查12例，发现脂肪肝7例，胆囊炎3例，胆结石2例，肾结石1例。腹部X线检查7例，发现肠胀气4例，有2例腹部平片显示有肠腔阶梯状液平面，余无异常；血???规检查白细胞（10.5～26.1）×109/L 8例，其余5例白细胞均在正常范围内。 　　2 诊疗结果 　　本组病例均以急性腹痛为首发症状，其糖尿病酮症酸中毒症状不典型。2例患者因腹痛剧烈，伴腹胀、呕吐在外院诊断为急腹症（肠梗阻）收住外科给予胃肠减压、补液和补糖等对症治疗，腹痛未缓解并逐渐出现气促、深大呼吸和意识障碍，而转入我院。此时查血糖、尿糖及酮体，发现明显异常才得以明确诊断；2例误诊为急性胃肠炎在消化科进行补液、制酸、解痉等处理未见好转，输注10%葡萄糖后出现气促、呼吸深大，查血糖明显高。请我科会诊后，查尿糖及酮体异常而明确诊断。余3例有糖尿病史者经内科检查发现血、尿糖及酮体异常而明确诊断。全部按糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗，1组静脉通道用微量泵持续泵入胰岛素4～6 U/h，另1组静脉通道大量补液，纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱，血白细胞明显升高的患者应用抗感染药，测血糖、电解质1次/1～2 h，使血糖每小时平均下降3.9～6.0 mmol/L，经治疗后腹痛症状逐渐缓解，尿酮体转阴，酸中毒纠正，血淀粉酶很快恢复正常。 　　3 讨论 　　糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，常见诱因有感染、创伤、手术、妊娠、分娩、饮食不当和胰岛素治疗中断或减量时。典型病例诊断不难，但以腹痛为主要表现者极易误诊。本组资料13例，误诊6例，误诊率高达46%。糖尿病酮症酸中毒产生腹痛的原因不是很清楚，可能与下列因素有关：①DKA常伴低钾、低钾可导致膜电位异常，出现超极化阻滞引起腹肌的兴奋性下降导致肌麻痹时可有腹痛。②酮症引起的内脏器官血运障碍，包括胰腺血运障碍引起淀粉酶升高致腹痛。③氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠黏膜引起炎症致腹痛。④DKA患者均存在血容量不足，组织缺氧，毒性产物刺激腹膜，腹膜点状出血，高血糖刺激自主神经系统造成功能性幽门梗阻致腹痛。Umpierrez等研究显示：糖尿病酮症酸中毒发生腹痛者碳酸氢根和血pH值明显低于无腹痛者，且碳酸氢根越低，糖尿病酮症酸中毒腹痛的发生率越高，而与高血糖、脱水无关。所以，糖尿病酮症酸中毒腹痛的详细机制有待进一步研究。以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒，大部分病例无糖尿病史，文献报道为71.4%，本组病例为77.9%。DKA并腹痛多见于青少年，腹痛特点是呈持续性，阵发性加重，疼痛相当剧烈，伴腹胀