低温治疗作用机制、应用范围及研究现状.docVIP

低温治疗作用机制、应用范围及研究现状 国际上将低温划分为[1]轻度低温（mild hypothermia）33～35 ℃、中度低温（moderate hypothermia）28～32 ℃、深度低温（profound hypothermia）17～27 ℃和超深低温（ultraprofound hypothermia）2～16 ℃。江基尧教授于1993年首先将28～35 ℃轻中度低温统称为亚低温。并且证实亚低温对实验性缺血和实验性颅脑外伤具有显著的治疗保护作用[2]。目前所指的低温治疗即是控制性降低患者核心温度至亚低温范围，以减弱初始损伤之后带来的继发性器官损害。临床上越来越多的利用低温治疗来避免或改善各种类型的神经系统功能损伤[3]。近年来也将低温治疗应用于一些心脏损伤的治疗[4]。另外，最近一些研究显示低温治疗也可能对于急性肾损伤起到一定的保护作用。1 作用机制低温治疗的作用机制十分复杂，目前大多数研究关注的重点是脑保护的作用机制，同时这些机制也适用于低温对于其他器官的作用。可以将作用机制基本分为治疗作用以及副作用两大类。理解低温的病理生理作用机制，将有助于更好地掌握低温治疗时机，同时避免并发症的产生。2 治疗作用机制2.1 代谢水平低温减少机体氧耗、葡萄糖水平及二氧化碳生成，减轻脑水肿；研究显示核心温度每下降1度，脑代谢率下降6%～8%[5]。2.2 细胞水平低温在早期减轻线粒体功能障碍，打破凋亡程序[6]；抑制缺血-再灌注损伤时细胞内神经兴奋性毒性作用[7]；减弱细胞氧化损伤[8]；降低缺血相关炎症反应和免疫应答能力，减少NO生成[9]；减轻血脑屏障破坏，减轻脑水肿[10]。理论上提示低温干预的治疗时间窗较窄，必须尽快开始低温；同时低温的维持时间可适当延长。2.3 血管影响低温调节血管舒张剂（PGI2）与收缩剂（TXA2）之间的平衡，使得脑血流灌注恢复[11]，但仍需要进一步研究阐明细节；低温可舒张冠脉，改善继发性心肌损伤，然而对于严重冠脉粥样硬化患者，可能发生血管收缩而影响预后[12]。2.4 其他低温还通过减少癫痫活动[13]，降低脑温[14]，增加脑组织缺血耐受性[15]。从而改善神经系统预后。3 不良反应机制3.1 循环系统低温时心率下降[16]，如果出现与体温不符的心动过速，应考虑低血糖、低血容量或过量用药；低温所致心律失常与降??方式有密切关系[16]，复温过程中多可转复；低温导致冷利尿而易产生低血压[5]，需要及时纠正低血容量。3.2 血液系统≤33 ℃时，低温才易导致凝血功能障碍，33 ℃以上相对安全[5]。需注意由于常温下检测导致的凝血指标实验室结果假阴性。3.3 内分泌系统低温使胰岛素敏感性和分泌量降低[5]，低温和复温过程中需监测血糖、调整胰岛素用量。3.4 消化系统低温与消化道功能减退相关[16]，应暂停鼻饲选择肠外营养，且因机体代谢率下降，可降低营养供应目标。3.5 免疫系统低温使免疫功能受抑制，增加潜在感染风险，低温维持时间越长，感染风险越大[16]。可考虑放宽抗生素治疗指征。3.6 其他低温时电解质水平下降，复温时升高，应尽量维持镁、磷、钾离子在低温过程中处于正常值高限，但需避免复温时出现高钾血症[17]。低温诱导过程中可能产生寒战，其不利影响大多可以被充分镇静和麻醉减弱[18]；低温时经由肝脏和肾脏清除的药物清除率会下降，但大多数药物作用水平升高，药物作用强度及持续时间增加[19]。需及时调整镇静剂等某些药物使用剂量。4 应用范围及研究进展目前低温治疗主要的应用范围是全面或局部脑组织缺血缺氧或重创后的脑保护，是已被证实的对于心脏骤停后全脑缺血损伤具有明确治疗作用的唯一方法[20]。近年，低温治疗已经扩展至其他器官损伤时的保护作用，包括对于心脏、肾脏等重要脏器功能的影响已经得到越来越深入的研究和揭示。5 脑保护目前低温脑保护最主要临床适应证为成人院外心脏骤停[21]。2002年两项里程碑式研究[22-23]为低温治疗在成人院外心脏骤停中的作用给予了积极有力的佐证。2005年起，美国心脏协会（AHA）即指引推荐[24]，2010年AHA心肺复苏指南[25]中也明确指出低温（核心温度32～34 ℃ 12～24 h）治疗方案用于院外室颤后自主循环恢复（ROSC）但无意识的心脏骤停患者获益。低温治疗现已被国际复苏联络委员会、欧洲复苏委员会、AHA共同推荐用于部分ROSC后意识障碍的成年患者，同时也提到可以考虑应用于其他心脏节律的患者。近来Meta分析结果显示低温脑保护有效适应证还包括新生儿缺血缺氧性脑病[26]和创伤性脑损伤（TBI）[27]。2007年低温治疗TBI获得第一个美国相关指南的推荐（Ⅲ级证据）[28]，且目前国内已列为治疗重型TBI的常规方法[29]。值得关注的是，虽然大多数单中