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公立医院改革取消“以药补医”落实状况简析 　　摘 要 公立医院改革是医药体制改革的重点和难点。至今，我国公立医院改革已试点3年有余，但在各个领域仍处于探索阶段。2012年，我国政府明确指出要在公立医院取消“以药补医”，将在300个试点县先行推开。改革号角吹响后，各省陆续出台相关落实政策。本文将对目前各区域的响应情况作一分析，同时对目前已落实取消“以药养医”的医院做调查分析。 　　关键词 公立医院 以药补医 零差率 　　中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）23-0036-04 　　2012年开始，相关公立医院改革取消“以药补医”机制的相关政策层出不穷，1月召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，争取“十二五”期间在全系统稳妥有序地革除“以药补医”弊端，全面取消“以药补医”，理顺补偿机制。2012年将在300个试点县先行推开该政策，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。 　　1 各地区对取消“以药补医”的落实情况 　　1.1 国家试点城市的落实状况 　　早在2009年，国家已选定上海、厦门、鞍山、镇江、潍坊和深圳等16个城市作为公立医院改革的试点城市，近年又新增了北京作为第17个试点城市。经目前调研分析发现，17个试点城市在公立医院改革方面，工作落实重点不一（管办分开，政事分开，医药分开等），而对于取消“以药补医”层面的工作，目前各试点城市落实状态亦不一致，其中工作开展较为激进的城市有芜湖、鞍山、西宁、深圳和洛阳5个城市。早在2011年，鞍山、芜湖、西宁已在其管辖（所有/部分）公立医院内，实施药品零差率，取消药品加成。“十二五”政策出台后，洛阳市和深圳市也立即顺应国家要求，提出自2012年起，在市属的大多数公立医院取消“药品加成”（表1）。 　　除以上5个城市在取消“以药补医”层面已落实工作且覆盖医院较为广泛外，另有5个试点城市（中庸派），亦已按照“十二五”开展取消“以药补医”的工作，但仅在所属城市部分地区试点进行，如上海、株洲先挑选个别区县作为试点，未来再逐步铺开；七台河市和北京则是选取个别医院作为试点（表2）。而目前，此两种公???医院试点落实方法亦是国内各省市挑选试点所采取的主要方式。 　　此外，镇江、潍坊、马鞍山、鄂州、遵义、昆明、宝鸡这7个国家试点城市至今在取消“以药补医”层面的工作涉及较少，试点内容都聚焦于其他相应的改革，如落实管办分离、提升卫生服务能力等。 　　1.2 非国家选定省市的落实状况 　　除以上国家选定的17个试点城市外，截至2012年5月，又有11个省及直辖市自主落实取消“以药补医”，具体情况见表3。 　　2 取消“以药补医”的医院落实状况调查分析 　　目前，在以上提及的多数区域和医院，“零差率”正在落实或2012年将落实，当然亦有少数区域和医院在2011年已开始落实“零差率”，笔者对安徽省芜湖市及河南省焦作市进行选择性实地调研。 　　2.1 安徽省芜湖市（芜湖第一人民医院、芜湖第二人民医院） 　　2.1.1 药品费用控制 　　调研医院目前15%的药品加成已全部取消，实现零差价率。芜湖市已成立药品管理中心来管理各个医院的药品采购，取消各医院的药剂科，医院的药品收入占医院总收入比例由50%左右降至目前的30%左右。在受访医生所在科室，平均每个住院患者的花费由8 000元降低到目前的6 000元左右。 　　2.1.2 临床用药限制 　　在取消药品加成的同时，芜湖医院还对不同级别医生的药物处方作了限制，对同一病种不同阶段的用药亦做了大致规定。一旦某医生对某药品的用量过大，医院会对该医生进行严格的用药评价并将其公布，故目前芜湖医院医生选择药物的权利大幅降低，对同种功效的药品，进行轮换使用。而对于价格昂贵的原研进口药，总体处方亦有所降低。 　　2.1.3 财政补偿机制 　　药品加成取消以后，提高了服务费、诊疗费，并新增加了查房费（15～20元）、药事服务费。但据受访医生反馈，政府没有实质性的措施来弥补取消药品加成后医院的总体损失，政府仅是在医疗基础建设上、医院贷款方面、商品房上给予医院一定补助，目前医院退休人员的费用也改由政府承担。 　　2.1.4 改革效果反馈 　　受访医生对目前芜湖公立医院改革的满意度比较低。主要原因在于其对医生的收入并没有实质性的提高，同时对医生处方药品的限制又逐步增大。亦有受访医生认为，目前公立医院改革缺乏全医疗行业统一的规范。 　　2.2 河南省焦作市（修武县中医院、修武县人民医院） 　　2.2.1 药品费用控制 　　两家医院自2011年9月份开始，已全部取消15%加成，实行零差率。2012年3月1日起，医院均实行先住院后付费制度，即按病种核算疾病费用，交少部分费用。若出院时不支付其余费用，则新农合记录，未来