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内镜治疗胆结石进展 　　【摘要】 最近几年以来，医学界开始对微创治疗给予了高度的关注，微创手术所具有手术创伤小、美容效果好等特点，受到了外科医师以及患者的广泛青睐。通过多年的不懈努力，采用微创手术对胆结石患者进行治疗收到了十分理想的效果。本文从经腹腔治疗、经电子十二指肠镜治疗、经电子/纤维胆道镜治疗、保胆内镜取石等治疗进行具体阐述，从而对内镜治疗胆结石的进展进行综述。 　　【关键词】 胆结石； 内镜； 治疗进展 　　doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.106 　　在我国胆结石为一种常见且多发性的疾病，由于人们生活环境和饮食结构发生了很大的变化，影像学包括CT、B超以及MRI等检查得到了普及，据调查胆结石发病率也正在呈现出逐年增加的趋势，近期调查研究显示该病的发病率已达10%左右[1]。过去一般采用开腹手术对胆结石进行治疗，患者的创伤相对较大，并且术后会很容易并发多种疾病，以及老年患者由于年老体弱很难耐受手术。由于内镜技术在临床上得到了很好的发展，目前对胆结石实施外科治疗已经步入一个全新的内镜微创治疗阶段[2]。现综述如下。 　　1 经腹腔治疗 　　1.1 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC ）具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复正常活动快、外形美观等特点，已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”[3]，在腹腔镜胆囊切除术开展的初期，只是采用其对单纯胆囊结石以及胆囊炎进行治疗。随着LC技术的日益成熟，LC的适用范围也在不断扩展[4—5] 。目前其手术适应证范围已经扩展到急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎以及有上腹部手术史的胆囊疾患等患者。 　　1.2 腹腔镜胆总管切开取石T管引流术 继腹腔镜胆囊切除术成为胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”以后，腹腔镜胆总管探查取石术（1aparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）也逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，成为治疗胆总管结石有效的手术方法[6]，该手术方式不但与腹腔镜的良好视野以及软镜完成硬镜无法完成的众多迂曲和狭窄管道的腔内操作进行了融合，并且还具有开腹手术的良好的治疗效果，让不少患有肝内外胆管结石的患者在无需开???治疗的状态下就能够获得比较满意的治疗。LCBDE的术后并发症主要有出血、胆管狭窄、胆管或腹腔结石残留、胆漏、误伤内脏和血淀粉酶增高等[7]。 　　2 经电子十二指肠镜治疗 　　该手术方式的发展是以十二指肠镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）为基础。经口将电子十二指肠镜插入，找寻十二指肠乳头，然后进入到胆管内开始造影检查，如发现结石，则在十二指肠镜下采用特制的切开刀将十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）进行取石。若是结石相对较大，可以先进行碎石后再取出。EST取石术治疗肝外胆管结石是一种实用的微创手术，成功率高，同过去传统的外科手术相比较，可明显减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低住院费用，具有明显的社会效益[8]。特别是对外科手术残余结石可再进行ERCP加EST取石术补救治疗，更能显示其优越性，极大减轻了患者再次开腹的痛苦[9]。然而EST取石术后面临的乳头括约肌切开的并发症，如早期胰腺炎、穿孔、出血，后期的壶腹部狭窄、慢性胆道细菌易位、频发胆道炎、诱发原发性胆管结石以及可能使胆管恶变率升高，而且操作有4.4%～10%的失败率等[10]。同时有学者认为，多发性肝内外胆管结石和化脓性胆管炎均为EST取石的相对禁忌证。因而有学者对此提出质疑，皮勇等[11]认为经LCD可在切除胆囊的同时治疗胆石症及胆总管结石，既保持Oddi括约肌的完整性，又不增加开放手术的并发症，具备了腹腔镜胆囊切除术的诸多优点，而且胆道镜在直视下进行操作，减少了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率。此外，腹腔镜胆总管切开取石T管引流术为术后治疗胆道残余结石、肝内外多发结石等胆石疾病提供了微创治疗的途径。 　　3 经电子/纤维胆道镜治疗 　　经电子/纤维胆道镜对胆结石进行治疗的手术方式包括术前、术中以及术后胆道镜取石这三种[12]。 　　3.1 术前胆道镜 该手术方式为先进行经皮穿刺经肝胆道造影，并留置引流管，等到窦道扩张后，再将胆道镜插入进行检查与取石。若是结石相对较小，可以直接采用网篮进行取石；若是结石相对较大，则先进行碎石后再进行取出。该手术方式比较适合以下状况：多次手术后、胆肠内引流术、肝内胆管结石复发或者是伴随有胆管狭窄的肝内胆管结石、十二指肠逆行插管困难或者是操作失败、肝内胆管有单纯可逆性狭窄以及由于恶性肿瘤所引起的梗阻性黄疸等[