流行病课件—论文评阅案例讨论.ppt

案例讨论 一、研究目的、背景和合理性 研究假设 无效假设 二、研究的总体和样本大小 所涉及的分母应当是“全部有人工流产史（病例）或没有人工流产史（对照）的妇女”，或者是这两者的适当的样本。本研究只陈述了一个标准，即1971年在QC医院登记的分娩妇女。没有确定抽样方式和样本代表性。 虽然病例和对照按年龄配比，但在许多可能影响妊娠结局的变量方面没有可比性。 在医生、病人及其疾病、社会和经济状况等方面存在高度选择偏倚。 二、研究的总体和样本大小 实行人工流产主要是在现在有孩子的母亲中进行，目的是为了减少家庭人口或控制出生间隔。但是，作者采用的病例，91%是现在无子女的妇女，这些妇女一旦从原来不想要孩子到现在想要孩子，他们怀孕后必定尽量寻求较好的医学照顾。作者未能从多方面来选择调查对象，而只从一个医院选择，这就难以代表一般人群。 样本大小应根据适当的原则确定。本次调查91例病例，样本太小，将影响正确的作出结论。 三、有关队列研究设计变量选择问题 研究人工流产的后遗症，采用队列研究是最好的方法。本文研究中设计到人工流产时采用器械扩宫术带来不可逆性的改变，这就会引起扩宫手术手法上的争论。这个问题要调查清楚地话，除非查阅外科手术记录，然而，本研究在这方面却没有可以利用的资料；即使扩宫可能引起宫颈损伤，但从人工流产到下次妊娠之间这期间，损伤可能得到回复，这也会影响妊娠的结局。这一点作者应当考虑。 作者报告的8例发生晚期自然流产的妇女，在施行人工流产时间上（妊娠16-33周）和上次人工流产到后来妊娠之间的间隔（2-14年），都存在很大波动，这样就难以代表一个确定的队列特征。 四、资料的完整性 本报告对病例和对照两组自然流产率的估计可能是不正确的，因为调查资料不完整： 妇女可能在登记日期之前已发生过自然流产 自然流产也可能发生在登记日期之后，在其他医院（不是在QC医院）作了处理；同样，有的妇女可能在不同的医院完成足月产 这些因素会影响到病例或对照组的自然流产率被夸大或缩小 四、资料的完整性 在登记调查时，参加试验者回答的准确性（或真实性）也是一个重要的影响因素： 可能有的人否认她做过人工流产，那么就可能被错分到对照组中去 五、病例和对照观察的期限是否相等 该报告的资料并未表明两组观察期长短。如两组观察期不等，则理论上或统计学上可比性存在问题。 六、“妊娠期的三个月”划分作为危险间隔指标的价值 孕期和预产期都是根据末次月经确定的，并以此作为受孕期的标志，这种假定是不精确的。又因为妊娠是一个连续的过程，所以认为分作孤立的“三个月”是武断和不适当的，难以作为准确测量单位。因此，有必要重新检查本资料两组自然流产的数据，其修正统计表见表2。 表2 人工流产与自然流产关系 观察数 自然流产 合计 早期（头三个月） 晚期（中三个月） 病例组（曾做人工流产） 91 0 8 8 对照组（未做人工流产） 91 4 1 5 六、“妊娠期的三个月”划分作为危险间隔指标的价值 还有可能的情况是，怀孕年龄较年轻的妇女，其妊娠期的确定较怀孕年龄较大的妇女准确，但该报告中，病例和对照都缺乏这方面的资料。 七、人工流产的背景因素 本文没有提供关于先前做人工流产的背景资料，这种背景情况将影响到后来妊娠期发生流产的易感倾向。 八、关于论文的讨论和结论 由于该研究在设计方面暴露出的许多问题，所以本次研究结果同其他研究作出比较和解释是困难的。 因此，重新检查这篇资料和作深入的队列研究是必要的。