王健康成都：二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练—院内用.ppt

完成后能达到的标准 1－5条－C标准 6－9条－B标准 10－　　A标准 各类医院评审的基本材料与关键词 1、各类执行标准（医院、科室） 2、操作规程 3、操作流程 4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌 5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告 6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划 7、单项工作实施方案（实施内容、过程、结果、效果分析）、工作预案、应急预案（总体预案、职能部门预案、各科的专科预案） 各类医院评审的基本材料与关键词 8、各项实施方案、详细记录和例排表工作进度表（四大关键点：院领导查房记录；院周会议记录；党委记录、党总支记录；工会、共青团的记录、大事记录） 9、各项工作总结报告（单项性总结－重要的书面材料[手写、打印]) 10、评估报告(数据分析、有卡方值、P值；方块图、曲线图、行对照分析） 11、分析报告、数据分析 12、实施效果分析报告（有成效） 13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度、社会满意度） 各类医院评审的基本材料与关键词 14、监管与被监管 15、需要达标的质量监测指标 16、医院内各类管理委员会（100多个） 17、知晓率（考核、抽查、检查） 18、信息化（定期分析[一年二次]、反馈、整改、提高；有追踪和成效评价－倒查法） 两句永远使你头痛的话 1、定期分析、反馈、整改、提高； 2、有追踪和成效评价 院部、职能科室要编的八大关键材料 1、编制应急预案 2、医院制度汇编 3、医院岗位职责汇编或岗位说明汇编 4、医院各类委员会 5、五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书清单 6、医院人员担任院外各类学术任职汇总－地区以上 7、科室诊疗常规 8、科室诊疗技术指南 第三章 患者安全目标 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 评审资料建立和收集－重点病历（两年） 1、死亡病历－不论何时，无讨论、小结、死亡记录等－丙级病历； 2、病危病重病历－三级查房； 3、潜在性医疗纠纷病历－内紧外松； 4、大额病历－药品使用≤37％； 5、深层次的病历； 三种外科病历必查 1、非计划手术的病历； 2、重复手术的病历； 3、再次手术的病历； 一些必要的准备 1、提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查；二次同类级别的专家摸拟检查；写出时间倒排表，严格按时间进度推进 2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修 3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息：时间安排（3－5天）、工作安排、人员安排（10－20人），切莫铤而走险 评价要素与方法 重要说明与标准： 二级医院 是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主 兼顾预防、保健 康复医疗服务 承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构 评价要素与方法 本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心 应结合当地疾病谱特点 重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训 第一章 医院功能任务 评价要素与方法 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 评价要素与方法 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 评价要素与方法 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 评价要素与方法 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 （六）严格控制公立医院开展特需服务。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 评价要素与方法 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、