现场急救几个法律伦理问题(2009简).ppt

现场急救中的几个法律和伦理问题Some Low and Ethics Problems in the Rescue Field 中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星 现场急救是指急救人员在病人发病或受伤的现场对其实施医疗干预的过程 在对急救人员的培训中，主要侧重临床知识的学习和操作技能的训练，较少谈及法律和伦理方面的问题 实际上，急救现场的情况往往比较复杂，如大型车祸、自杀、犯罪现场等，常涉及到相关的法律和社会伦理道德问题 笔者近期在美国接受急救专业培训期间，学习了有关这方面的内容 现结合我国的情况，提出以下问题，和同行们商榷 “不复苏”和终止复苏 心肺脑复苏简称复苏 （resuscitation），是对濒于死亡的病人采取的一系列的急救措施，其目的是试图恢复病人的循环、呼吸和意识，挽救生命 一般而言，对于心跳呼吸骤停的病人，都应当由第一目击者施以基本生命支持 （basic life support，BLS），同时呼叫专业急救人员到现场，给予高级生命支持 （advanced life support，ALS） 是否应对每一位临终的病人都施以复苏呢？ 从医方的角度看，对于严重的慢性疾病或癌症晚期的病人，复苏是没有效果的 从患方的角度看，部分病人或家属不希望承受复苏措施造成的痛苦，因为大多数复苏的最终结果仍然是病人的死亡 为了尊重病人的权利，美国制定了所谓“不复苏” （dot-not resuscitation，DNR）的法律规定，在完全知情的状态下，由病人和他的家庭医生共同签署DNR表格，或将一块特制的铭牌佩在身上 如果急救人员在现场确认了这张表格或铭牌，就应该停止各种复苏操作，包括胸外心脏按压、人工通气、气管内插管、电除颤和使用复苏药物等 由于我国没有这样的法律规定，急救人员必须对心跳呼吸停止的病人进行复苏 在很多时候，虽然急救人员意识到复苏是没有效果的，但仍然要进行相关的操作 而在决定采用哪些复苏措施和何时宣布临床死亡时，常常感到困惑 临床上的死亡常涉及多种因素，大多数的死亡是不可避免的，复苏措施的效果也是有限的 之所以要制定全球统一的复苏指南，就是因为每位医生作为一个个体，不可能积累太多的复苏经验，只有采用循征医学的方法，对众多的临床文献和研究报告进行分析比较，才能得出相对可靠的结论 这些结论再回到临床接受检验，正确的将继续贯彻，谬误的则被弃用或纠正 作为急救人员，既要遵循“只要有百分之一复苏的机会，就要付出百分之百的努力”的职业操守，又要有科学的态度，严格按照复苏指南的要求去做，才能获得最高的抢救成功率 何时终止复苏可能是一个棘手的问题，教科书上并没有硬性的规定，因为现场的情况可能很复杂，既有医学上的因素，也有社会和心理上的因素 美国加州法律规定，对心跳呼吸停止的患者采取规范的复苏措施20分钟，病人一直没有出现自主心跳和其他病变逆转的征象，又不属于低温、触电、溺水等特殊情况的话，就可以放弃复苏的努力 当然在判断病人的生命征象时应有足够的时间，如观察呼吸至少30秒，触摸颈动脉和听心音至少60秒 此外，与家属的 沟通是必不可少的 院外死亡的相关问题 院外死亡 （dead on arrival，DOA ）是指急救人员到达现场时或病人送到医院时已经死亡 在大多数情况下，DOA的判定比较容易，但是如果病人处于奄奄一息状态，或虽然急救人员认为病人已死，但由于某些因素要求对病人采取复苏措施的话，事情可能会变得复杂 美国的规定是，如果急救人员确认病人已经死亡，就不要对其做任何操作，包括开 放静脉通道和采取 血液标本 如果经过抢救无效死亡，则各种置入病人身体的器具（如气管导管、静脉针头等）应保留，即刻通知警察和法医人员，同时保护现场，待警方到场后才可离开 美国法律规定，对于突然死亡和原因不明死亡的尸体均要进行病理检查而无需家人同意 本人参观过一家市政府 的法医病理解剖所，每年 解剖例数超过10，000例, 相当一部分是DOA病人 我国虽无明确的相关规定，但通常的做法是：现场经过急救人员抢救无效死亡的病人，由医院开出死亡证; 而对未采取任何措施的DOA病人，则呼叫警察到场，由公安局证实其死亡 这种做法可能存在的问题是，如果病人的死亡与犯罪行为有关，可能让罪犯逍遥法外，比如 罪犯下毒后，呼叫急救人员到场施以急救，并提供病人自杀的假证；急救人员如果只从专业的