真菌感染指南解读—南京市第二医院.ppt

真菌感染指南解读（2011-8-23） 东南大学附属第二医院感染科 魏洪霞 IFI invasive fungal infection，侵袭性真菌感染 系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。 IFD Invasive fungal disease，侵袭性真菌病 流行病学 IFI常见病原真菌的特点 IFI的诊断 IFI的预防 IFI治疗 ICU患者IFI的流行病学 1． ICU患者IFI的发病率 在过去的几十年中不断升高，占医院获得性感染的8％-15％。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4％和5.9％。 在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20％～40％，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90％。 欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计 病原菌 发生率 （ICU内获得性感染%） 肠杆菌科 34.4% 金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单孢 28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌 19.1% 真菌 17.1% ICU患者IFI的流行病学 2． ICU患者IFI的重要病原菌：念珠菌和曲霉 以念珠菌为主，其中白念珠菌最常见 (占40％～60％)。近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的5.9％-12.0％。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见 另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。 ICU患者IFI的流行病学 3． ICU患者IFI的病死率： 侵袭性念珠菌感染病死率达30％-60％，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％～75％，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌 侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 死亡率 ICU患者IFI的流行病学 4．ICU患者IFI的高危因素： 解剖生理屏障完整性的破坏 --ICu患者最突出的特点 (1) 患者病情危重且复杂； (2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用； (3)应用广谱抗菌药物； (4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病； (5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用； (6)器官移植的广泛开展； (7)肿瘤化疗／放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下； (8)随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住Icu的时间延长。 流行病学 IFI常见病原真菌 IFI的诊断 IFI的预防 IFI治疗 依据真菌的致病性分类 真性致病真菌 组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）等 致病性强，呈双相型 地域分布：组织胞浆菌病—美国中部，我国中、东部正常人组织胞浆菌感染率约为8.9%～15.1% ；副球孢子菌病—限于拉丁美州 可侵入正常宿主，若免疫功能受损的患者感染常为致命性的 条件致病真菌 念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉（接合菌）等 致病性弱、无形态学改变、无明显地域分布 多侵犯免疫功能受损的宿主 流行病学 IFI常见病原真菌 IFI的诊断 高危因素 临床特征 微生物学检查（包括组织病理学或细胞学） IFI的预防 IFI治疗 1.侵袭性真菌感染的高危因素（宿主因素） (1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72-96 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一 ①患者因素： I．老年(年龄65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等 Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植。 ②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气48 h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔24 h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。 (2)存在免疫功能抑制的患者 1.侵袭性真菌感染的高危因素（宿主因素） (2)存