缺血性脑卒中二级预防中抗血小板药物的规范应用-王翠兰.ppt

缺血性脑卒中二级预防中抗血小板药物的规范应用 山东大学齐鲁医院 脑血管科 王翠兰 应该何时启动二级预防？ 二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 二级预防的内容 危险因素控制 抗血小板治疗 他汀调整血脂 控制血压 抗凝治疗 血管狭窄手术或介入治疗 ASA单药治疗 氯吡格雷单药治疗 盐酸噻氯匹定单药治疗 ASA+ER-DP 　　 抗血小板药物分类及作用机理 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 2008年美国心脏协会／美国卒中协会(AHA/ASA)建议 对非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，在降低卒中再发和其他心血管事件的风险方面，抗血小板治疗优于抗凝治疗（Ⅰ类证据，A级建议） 单独应用ASA或氯吡格雷或者ASA+ER-DP，均可作为非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者二级预防的一线治疗选择（Ⅱ类证据，A级建议） ASA+ER-DP优于单独应用阿司匹林（Ⅰ类证据，B级建议） 对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（Ⅱ类证据，B级建议） 阿司匹林和氯吡格雷联合应用可增加出血风险，因此不推荐常规用于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的二级预防，但急性冠脉综合征或施行冠状动脉内支架植入术患者除外（Ⅲ类证据） -Stroke,2008, 39:1647-1652 2008年欧洲卒中(ESO)指南建议 脑卒中患者应接受抗血栓治疗（Ⅰ类证据，A级建议）； 无需抗凝治疗的脑卒中患者应接受抗血小板治疗（Ⅰ类证据，A级建议） 如果可能，应联合应用阿司匹林和双嘧达莫，或单独应用氯吡格雷，亦可单独应用阿司匹林或三氟醋柳酸（Ⅰ类证据，A级建议） 近期缺血性卒中患者不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷，但有特定指征（如不稳定型心绞痛或无Q波心肌梗死，或近期行血管内支架植入术）的患者除外，应坚持服药至脑卒中后9个月（Ⅰ类证据，A级建议） Cerebrovasc Dis, 2008, 25: 457-507 脑卒中二级预防抗血小板药物的分层用药 卒中合并多血管床病变患者高达40%1 中国脑血管病患者多血管床病变患者比率高于全球水平 卒中合并冠状动脉病患者再发缺血性事件是单纯卒中患者的2倍1 心源性缺血性卒中二级预防中抗血小板药物的使用 -W：OAC 优于ASA+Plav -A： ASA+Plav优于ASA单用 绝大多数推荐华法令，INR 2.0~3.0 低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分 不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！ 在ASA的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用 ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01） 波立维加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001） 正如预期的那样，波立维加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）没有显著增多（p=0.07） 联合应用波立维加ASA早期就显示出其优势，并在长期随访中得到证实(随访时间超过4年，平均3.6年) 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 1.对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量剂量是维持INR在2.0~3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。 2.对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。 抗血小板药物导致出血风险如何？ Usman 等复习了近几年发表的随访≥1年有关应用抗栓治疗进行卒中二级预防的13项随机临床试验 对ASA（?325mg/day）、氯吡格雷、抗凝药物（华法令和其它Vit K拮抗剂）、ASA+氯吡格雷、ASA+ER-DP总出血和大出血并发症的年发生率进行评价和交叉比较 -Am J Cardiol ,2009, 1