《临床诊断学-福州总医院》呕血、便血、黄疸.pptVIP

黄 疸(jaundice) 1.溶血性黄疸 ⑴病因：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性红细胞增多症等；②后天获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、输血反应、蛇毒、理化损伤等。 ⑵发病机制： UCB增加超过肝脏的处理能力；缺氧、毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素代谢功能。 ⑶临床表现：☆ 黄疸多轻，呈浅柠檬色： 急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者可有急性肾衰。 慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。 ⑷实验室：☆ TB↑，以UCB↑为主，血CB基本正常，血清胆红素间接阳性，血尿胆原↑，粪胆素↑，尿尿胆原↑，尿胆红素-，急性溶血时尿隐血试验+，网织红↑。 黄 疸(jaundice) 2.肝细胞性黄疸： ⑴病因：各种使肝细胞严重损害的疾病——病毒性肝炎、败血症、心衰，新生儿黄疸，先天性因素（如Gilbert综合征）等。 ⑵发病机制：由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。CB一部分仍由毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中致血中CB亦增加而出现黄疸。 ⑶临床表现：☆ 黄染浅至深、乏力、食欲下降、出血倾向。 ⑷实验室检查：☆ CB、UCB均↑ ，CB↑↑UCB↑，尿胆红素阳性，尿胆原也↑ ，肝功能异常。 黄 疸(jaundice) 3.胆汁淤积性黄疸： 胆汁排泄障碍。 ⑴病因： 肝内性：肝内胆汁淤积，如各种肝炎；肝内阻塞，如肝内结石等机械性因素； 肝外性：肝外阻塞，含胆管内、胆管壁、胆管外因素，如结石、寄生虫、血块、瘢痕、肿瘤等。 ⑵发病机制：阻塞致小胆管、毛细胆管破裂、胆红素返流入血； ⑶临床表现：☆ 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，腹痛，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 ⑷实验室检查：☆ 血清CB ↑ ，尿胆红素+，尿胆原、粪胆素↓，胆管酶、总胆固醇↑ 。 黄 疸(jaundice) 4.先天性非溶血性黄疸：是由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床少见。 ⑴Gilbert综合征：UCB↑，肝功正常。 ⑵Crigler-Najjar综合征：UCB↑，新生儿多见。 ⑶Rotor综合征：血中胆红素增高。 ⑷Dubin-Johnson综合征：血清CB↑。 黄 疸(jaundice) (四)诊断及鉴别诊断：☆ 1.病史：年龄、性别、接触史（病毒、寄生虫、毒物、药物）、既往史、家族史、病程、伴随症状； ⑴发热：感染性疾病； ⑵上腹部疼痛：胆石、胆蛔、脓肿及肿瘤，Charcot三联征； ⑶消化道出血：门脉高压、凝血障、炎症、感染； ⑷皮肤瘙痒：CB↑； ⑸尿粪色深浅：溶血；胆红素摄取结合障、肝内淤胆；阻塞，尿胆红素阳性； ⑹消瘦：肿瘤； ⑺厌食疲乏、恶心呕吐：慢性/急性。 黄 疸(jaundice) 2.查体： ⑴黄疸：轻→重 ⑵皮肤粘膜：肝掌、蜘蛛痣、抓痕、黄色瘤、出血征； ⑶肝肿大：肝炎、阻塞、感染、肝硬化、肝癌； ⑷胆囊肿大：胆总管梗阻； ⑸脾肿大：肝硬化、寄生虫、溶贫、淋巴瘤等； ⑹其他：腹水、颈静脉怒张、肝结节、淋巴结肿大。 黄 疸(jaundice) 3.检验： ⑴黄疸指数： CB/TB ⑵肝功能：血尿胆红素，尿胆素，蛋白质，血脂，胆汁酸，肝细胞酶、胆管酶，凝血，靛青绿ICG排泄； ⑶免疫指标：AFP、病毒抗体、自免抗体、球蛋白； ⑷血液学：造血活跃，RBC脆性，抗人球蛋白试验，酸溶血试验。 4.影像学检查： ⑴超声：肝硬化、肝占位、胆石症、脾胰疾病等； ⑵X线：平片，钡餐，口服及静注胆道造影--胆石、胰腺钙化等； ⑶经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)； ⑷经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)：有创，胆道扩张； 黄 疸(jaundice) ⑸电子计算机体层扫描(CT)：肝内胆管扩张 ⑹磁共振(MRI)：对肿瘤鉴别及胆石敏感 ⑺磁共振胰胆管造影(MRCP); ⑻内镜超声（EUS） ⑼放射性核素检查(SPECT)：核素造影 ⑽肝穿刺活检及腹腔镜检查等。 5.诊断性治疗：肾上腺皮质激素在肝内胆汁淤积、硬化性胆管炎及肝外梗阻的鉴别（后者无效）； 6.剖腹探查。 黄 疸(jaundice) (五)诊疗思维： 1.是否黄疸：隐性，显性；假性，真性 2.黄疸类型 3.肝内胆汁淤积与胆管阻塞的鉴别：影像学，激素 4.黄疸病因推断 黄 疸(jaundice) 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 UCB 明显增加 中度增加 轻度增加 CB 轻度增加 中度增加 明显增加 CB/TB 15%-20% 30%-40% 60% 尿胆红素 —