《临床诊断学-福州总医院》诊断学 绪论 问诊.pptVIP

* 12 询问病人的经济情况， 医师针对不同情况作恰当地解释可增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病人的个人或团体 13 医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求 *  14 病人答非所问或依从性差其实是病人没有理解医生的意思。可用仔细的各种方法检查病人的理解程度 15 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付 16 问诊结束时应谢谢合作，说明下一步要求、做什么、下次就诊时间或随访计划 * 重点的病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集与该问题密切相关的其他资料 需要重点病史采集的情况是急诊和门诊 采集重点病史要求医生掌握全面问诊的内容方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。 第二节 重点问诊的方法 * 重点病史采集不同于全面病史采集过程基于病人的表现及紧急程度应选择那些对解决问题所必需的内容进行问诊 重点病史采集是以简洁的形式和调整过的顺序进行的  问诊仍必须获得主要症状的以下资料全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。 * 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容  医生逐渐形成诊断假设，判断病人可能是哪些器官系统患病 考虑在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊 有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。 * 一旦明确现病史的主要问题，医生经过临床诊断思维形成诊断假设，应重点进行全面问诊 通过直接提问收集疑有异常的资料 * 例如对一个呼吸困难的症状，心血管和呼吸系统疾病是其主要的原因，因此与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分类并按恰当的发生时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做进一步的鉴别诊断很有意义。 *  采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设 一般说来药物（包括处方和非处方药）过敏史、输血史对每个病人都应询问。对育龄期妇女，应询问有无妊娠的可能性。 * 是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，决定于医生的诊断假设。个人史的情况也相同，如一个气短的病人，应询问有无吸烟史或接触毒物的历史，不管阴性、阳性回答都能提供有用的资料。 对每个病人几乎都应询问普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、近来的精神状态和体力情况。 *  建立诊断假设并不是在问诊中先入为主，而问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设都需要高度的脑力活动，这一过程是对医生的挑战，也会带给医生满足感 医生的认知能力和整合资料的能力决定他病史采集的实践过程。 * 较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。 第三节 特殊情况的问诊技巧 （一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）说谎和对医生不信任 （七）文化程度低下和语言障碍 （八）重危和晚期患者 （九）残疾患者 （十）老年人 （十一）儿童 （十二）精神疾病患者 * ? * 第一章 问诊的重要性与医德要求 第一节 问诊的重要性 问诊--医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料,经过综合分析作出临床判断的一种诊法 是病史采集 (history taking)的主要手段 病史完整性准确性影响疾病诊断和处理 问诊是临床医生必须掌握的基本技能 * 通过问诊所获取的资料 …… 对诊断具有极其重要的意义 为体检 安排检查提供基本资料。 一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。早期… 采集病史是诊治患者的第一步，是 医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机 只有感受 无阳性发现 * 问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治疗外，还有其他功能，如患者教育，向患者提供信息，有时交流就有治疗作用。 Engel教授 生物—心理—社会医学模式 根据临床情景和目的不同，问诊