《内科学精品教学课件-同济》04肺源性心脏病-2014.pptVIP

一概念★ 肺源性心脏病 （ pulmonary heart disease，简称肺心病，cor pulmonale):支气管-肺组织，胸廓或肺血管病变引起的肺血管阻力增加，产生肺动脉高压所导致的右心结构和功能改变的疾病。 依起病急缓及病程长短分为两类：急性和慢性肺心病。  2慢性肺源性心脏病（Chronic pulmonary heart disease）： ＣＯＰＤ－－ＰＡＨ——ＣＰＨＤ 流行病学：患病率≥15岁 6.7‰ 男女无别 二病因,病理 1 支气管-肺疾病：最多见，COPD 占80%~90%；其次为其它常见肺疾病：哮喘、支扩，肺结核，间质性肺疾病等。 2 胸廓运动障碍性疾病 3 肺血管疾病 4 其它 睡眠呼吸暂停 肺心病病理 三 发病机理 各种病因作用 - 肺动脉高压- 右心室肥厚和/或扩大 –心衰 （一）肺动脉高压形成 1 肺血管阻力增加：功能 因素 解剖因素 2 血容量增加，血液粘滞度增加 （二）心脏病变和心力衰竭 （三）其它重要脏器的损害 肺动脉高压机制 肺血管阻力增加 解剖 因素 功能因素` 慢性炎症致细小A炎 血管重构，原位血栓 血管狭窄、纤维化、闭塞 肺气肿 肺泡內压 压迫肺Cap 肺泡破裂、毁损 肺Cap减少 神经因素 ＋ 主、颈A化学感受器 肺血管收缩 肾血管收缩 心脏收缩 肺动脉高压 水钠潴溜 肺血流 CO 血管长期痉挛 体液因素 缩血管物质 扩血管物质 （缺氧） PH CO2 Ca++内流 偶联效应 血粘滞度增加 血容量增多 慢性缺氧 继发性RBC增多 LTs.TXA2.PG PGI2/E1. NO 四临床表现 原发病的表现+肺动脉高压及右心室肥大的表现+呼衰和/或心衰+其它器官损害的表现。 按其功能的代偿与否分为两期： 1 肺、心功能代偿期（缓解期）： 2 肺、心功能失代偿期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰 六辅助检查 1 X-线 2 EKG 3 超声心动图 4动脉血气分析 5 血液化验： 常规，生化，流变学 6 其它：肺功能，痰培养，免疫功能 七诊断和鉴别诊断 （一）.诊断标准 病史+临床表现+辅助检查（肺动脉高压， 右室肥大，右心衰） （二）鉴别诊断 1 冠心病 2 风心病 3 原发性心肌病. 八治疗 （一）原则： 1 期施治、防治结合。 2 急性加重期:治疗原则是治肺为主,治心为辅。 积极控制感染、通畅呼吸道，纠正呼吸功能衰竭是治疗的关健及基础。 3 缓解期：预防为主。 治疗 （一）代偿期的治疗： 1 延缓原发病的进展 2 锻炼；免疫增强剂；营养 3 避免接触诱因 4 减少或避免急性加重的发生 5 长期氧疗 （二）失代偿期的治疗 1 控制感染：呼吸道感染是肺心病加重的主要原因。病原体多为病毒、细菌,常起于病毒感染,随之继发细菌感染,后者为主要矛盾。控制感染是肺心病治疗中的重要环节,治疗措施包括: (1)综合治疗:应用支扩药和各种祛痰措施,清除呼吸道分泌物,营养供给, 特别是足够的氨基酸和能量,并可适当输注血液制品(人血白蛋白、丙球等)和应用免疫促进剂、接种卡介苗等。 (2)合理应用抗生素:合理选用。本病需足量、足疗程(2～4周以上或至感染控制)、联合(2～3种)抗生素静脉给予。 第 三 代头孢菌素 过度使用后的选择作用 G-杆菌 G+球菌 产ESBLs 的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等 MRSA PRSP 对第三代，及第四代头孢菌素等耐药 碳青霉烯类抗生 第四代头孢菌素(TEM) 高产 AmpC 酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等 对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药 第四代头孢菌素 碳青霉烯类抗生素 万古霉素 2 控制呼吸衰竭：氧疗, 通畅呼吸道，机械通气 3 控制心衰：上述措施疗效不佳或病情较重时可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张剂，其应用原则为： ①利尿剂：弱效、小量、间歇、补钾。 ②强心剂：快效、小量；其应用指征为： A 感染已控制，肺功能已改善，利尿剂疗效 不佳而反复浮肿的心衰患者。 B 以右心衰为主要表现而无明现感染的患者。 C 出现急性左心衰者 ③血管扩张剂：在肺心病疗效不确定 4 防治并发症 ⑴ 肺性脑病：缺氧，CO2潴留 引起的神经精神障碍综合征。通常呼吸道治疗为主。 ⑵ 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡: 呼吸功能不全患者常伴有多种酸碱失