《内科学精品教学课件-同济》15高血压附件2013ESHESC guidelines for hypertension.pptVIP

武汉市协和医院心内科 李景东 2013ESH/ESC高血压指南 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension issued on 15th June 2013 主要更新内容 强化家庭血压检测（HBMP）的价值，其作用仅次于ABPM 评估总体心血管风险：强调整合血压、CV风险因素、无症状器官损害及临床并发症。 更新无症状器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义 更新夜间血压、白大衣高血压、隐匿性高血压的预后意义 血压目标值：心血管高、低危患者SBP统一为140mmHg 5类药物可自由用于起始或维持单药/联合治疗，无等级排序 强调特殊人群，例如糖尿病患者、年轻人、老人，以及80岁以上年龄段患者的药物治疗 更新治疗路径 血压定义与分级 （诊室） 降压目标值 SDP 140mmHg (包括糖尿病、既往卒中/TIA、CHD、CKD） 临床蛋白尿且监测eGFR下：130mmHg DBP90mmHg 糖尿病：80-85mmHg 老年+SBP 160:　140-150mmHg 80yr, 身体及精神状态良好者，尽量控制在140-150mmHg 风险分级2007 Vs 2013 2010中国指南风险分级 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个以上危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症（冠心病、肾病等）或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 夜间血压的重要性 夜间血压是心血管事件的强预测因子 夜间血压较日间降低较少者，其心血管事件发生率更高 危险因素 将“亚临床器官损害”更新为“无症状器官损害”。强调早在无症状期就应当进行干预 增加“脉压”一项 PWV＞12m/s改为＞10m/s 风险因素纳入更全面，血管损伤的指标控制更严格 更新心血管风险评估： 推荐无症状高血压患者，至少应当使用SCORE评分表进行风险评估。 重视疾病早期进行风险评估 推荐的降压起始治疗及降压目标值 新指南对开始药物治疗时机的整体建议 患者 对药物治疗的推荐 推荐级别及证据等级 2-3 级高血压 建议药物治疗(立即) ⅠA 1级高血压 /高危 建议药物 ⅠB 1级高血压 /中低危 应该考虑 Ⅱa B 老年 建议(如果 SBP ≥160 mmHg) Ⅰ A 可考虑将SBP控制在 140-159 范围 Ⅱb C 正常高值血压 不建议使用药物治疗 Ⅲ A 年轻 不建议使用药物治疗 Ⅲ A 药物治疗 新指南再次强调： 降压治疗带来的主要利益源于血压降低本身，很大程度上不依赖于使用何种药物--- 个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成的--- 最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异 治疗策略与用药选择 五大类药物均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选。 对某些特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。 利尿剂：不推荐首选某种利尿剂。 CCB：其疗效及获益到底是优于还是劣于利尿剂及ACE抑制剂等其他药物尚需进一步验证。 RAS抑制剂：能显著降低蛋白尿，改善心力衰竭结局。 血压显著增高或心血管高危患者可考虑行双药联合起始治疗。 单片复方制剂可以减少服药片数、增加依从性而获推荐 降压用药策略 2者选1 单药治疗 两药联合 轻度高血压/ 低/中CV风险 换药 原药物最大剂量 原联合药物最大剂量 加第3个药 单药最大剂量 两药联合最大剂量 换另一种两药联合 3药最大剂量 显著血压上升/ 高/极高CV风险 特殊人群用药选择 Condition ACEi ARB CCB B-B Diuretic MRA 无症状器官损害 LVH ? ? ? 无症状粥样硬化 ? ? 微量蛋白尿 ? ? 肾功能不全 ? ? 临床CV事件 既往卒中 所有能有效降压的药物 既往心梗 ? ? ? 心绞痛 ? ? 心衰 ? ? ? ? ? 主动脉瘤 ? 终末期肾病/蛋白尿 ? ? 外周动脉疾病 PAD ? ? 房颤 (预防） ? ? ? ? 其他 ISH （老年人） ? ? 代谢综合征 ? ? ? 糖尿病 ? ? CHD 目标值；SBP140mmHg LVH：推荐RAAS抑制剂和CCB（新增） 新诊断或复发的房颤应考虑ACE或ARB治疗 CKD 目标值： SBP＜140 大量蛋白尿：SBP＜130 CKD患者达标往往需要联合治疗，推荐RAAS抑制剂+其他降压药联合治疗。 不推荐ARB+ACE