《内科学精品教学课件-同济》20主动脉夹层.pptVIP

* * 对于升主动脉夹层（A型），虽经过有效抗高血压内科治疗，其发生主动脉破裂或心包填塞等致命性并发症的危险性仍相当高（约90%）。故目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。 由于B型主动脉夹层发生破裂的危险性相对较低，且降主动脉手术具有很高的死亡率，在手术期间，主动脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾衰等严重并发症。有资料证明手术治疗与保守治疗疗效相当。 治 疗 二 闭塞性周围动脉粥样硬化 周围动脉病 (peripheral?arterial?disease，PAD)的主要病因是动脉粥样硬化，可导致下肢或上肢动脉狭窄甚至闭塞，是全身动脉粥样硬化的一部分 【病因与发病机制】? 本病是多因素疾病，病因尚不完全清楚。发病机制参见动脉粥样硬化。 易患因素： 吸烟使发病增加2～5倍， 糖尿病使发病增加2～4倍；影响远端血管以 胫、腓动脉更多，也较多发展至坏疽而截 肢。 血脂异常、高血压和高半胱氨酸血症。 纤维蛋白原、C反应蛋白增高也易增加发病。 【临床表现】 症状:主要和典型的症状是间歇性跛行(intermittent?claudication)和静息痛 体征 1 狭窄远端的动脉搏动消失、狭窄部位可闻及收缩期杂音；若远端侧支循 环形成不良致舒张压很低则可为连续性杂音。 2．患肢温度较低及营养不良；皮肤薄、亮、苍白，毛发稀疏，趾甲增厚， 严重时有水肿、坏疽与溃疡。 3．肢体位置改变测试；肢体自高位下垂到肤色转红时间10秒和表浅静脉 充盈时间15秒，提示动脉有狭窄及侧支形成不良。反之，肢体上抬60°角，若在60秒内肤色转白也提示有动脉狭窄。 【辅助检查】? 节段性血压测量 ?踝／肱指数(Ankle-Brachial?Index，ABI) 测定:ABI=踝动脉收缩压／肱动脉收缩压，正常值≥1,O．9为异常，0．5为严重狭窄。 活动平板负荷试验 多普勒血流速度曲线分析及多普勒超声显像 ? 【辅助检查】? 磁共振CT血管造影 ?动脉造影 ? 【辅助检查】? 【诊断与鉴别诊断】 典型间歇性跛行的症状,肢体动脉搏动不对称、减弱或消失，结合危险因素及辅助检查 Fontain分期 Ⅰ期为无症状期：患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木， ABI为正常。 Ⅱa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛， Ⅱb期：中、重度间歇跛行，ABIO．7～O．9。 Ⅲ期：静息痛，ABIO．4～O．7。 Ⅳ期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABIO．4。 溃疡坏死 主要与多发性大动脉炎累及腹主动脉一髂动脉者及血栓栓塞性脉管炎(Buerger 病)相鉴别 【治疗】 内科治疗 积极干预发病相关的危险因素；戒烟、控制高血压与糖尿病、调脂等 步行锻炼:20～30分／次可促进侧支循环的建立 抗血小板治疗 血管扩张剂的应用 ?血运重建 外科，介入 三 深静脉血栓形成 病因与发病机制 Virchow（1856）：促发静脉血栓形成的因素包括：静脉血管内膜损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态 手术、肿瘤、外伤、 长期卧床、妊娠、 高凝状态、 静脉炎或医源性静脉内膜损伤 、 经济舱综合症 病理 血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成肺栓塞 临床表现? 局部症状 无局部症状，以肺栓塞为首发症状 髂、股深静脉血栓形成（中央型深静脉血栓形成 ） ：常为单侧 ,疼痛/肿胀“股青肿”/静脉曲张三联症 蓝色炎性疼痛症-静脉内淤积的还原血红蛋白所致 白色炎性疼痛症水肿致 小腿深静脉血栓形成（周围型深静脉血栓形成） ：因侧支循环可无临床症状，局部疼痛及压痛、发热、肿胀 股青肿 诊断? 临床表现：下肢不对称水肿（3cm） 静脉压测定 超声 放射核素 阻抗容积描记 深静脉造影 D-二聚体500ug/L 髂总静脉 血栓 治疗 治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞 卧床 ，避免下肢按摩 抗凝：肝素静脉注射，低分子肝素皮下，华法林 。抗凝治疗至少持续6～12个月以防复发 溶栓治疗 下腔静脉滤器 外科Forgaty导管取栓 四 马凡氏综合征 马凡综合征(Marfan syndr