《内科学精品教学课件-同济》33尿路感染-吴亮.pptVIP

定义:各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。 分类 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 复杂性尿感（尿路结构、功能异常或合并慢性 肾实质性疾病） 非复杂性尿感 病 因（病原微生物） 病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性杆菌占绝大多数，其中大肠埃希菌约占85%，其次是克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。5%-15%由革兰阳性球菌引起，主要为肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。 最常见的致病菌为大肠埃希菌。多见于初发及单纯尿路感染。 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌常见于伴有尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于血源性感染。 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。 发病机制 一、感染途径 上行感染：95% 血行感染：＜2% 直接感染：偶见 淋巴道感染：罕见 排尿的冲刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值 前列腺分泌物中的抗菌成分 白细胞吞噬作用 膀胱与输尿管连接处的活瓣防止尿液反流 尿路梗阻 膀胱输尿管反流 机体免疫力低下 神经源性膀胱 妊娠 性别与性活动 医源性因素 泌尿系统结构异常 遗传因素 细菌特殊菌毛(pilus)对尿路上皮的吸附能力 流行病学 病 理 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润 急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HE×200 临床表现 一、膀胱炎（cystitis) 约占60%以上 尿频(frequent micturition)、尿急(urgent micturition)、尿痛(odynuria)、耻骨弓上压痛(suprapubic tenderness) 等 一般无全身感染症状，少数伴腰痛、发热，但T＜38℃ 白细胞尿，血尿，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上 二、急性肾盂肾炎 (acute pyelonephritis) 全身症状：起病急，畏寒、发热(T＞38℃) 、头痛等 泌尿系统症状体征：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛， 脊肋点压痛，输尿管点、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 部分患者出现革兰阴性杆菌败血症 三、慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis) 全身及泌尿系统局部表现可不明显 半数以上有急性肾盂肾炎病史 低热、间歇性尿频、排尿不适、腰痛 肾小管功能受损：夜尿增多、低比重尿 可进展至慢性肾衰竭 慢性肾盂肾炎急性发作 三、无症状细菌尿 症状隐匿 常见于孕妇及老年人 致病菌多为大肠埃希菌 尿常规可无明显异常，但尿细菌培养阳性 四、导管相关性尿路感染 发生率：单次导尿 1%-2% 留置尿管1天 50% 留置尿管3天 ＞90% 尿路感染的并发症 肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛、血尿等，可并发G-败血症、急性肾衰竭。IVP可见肾乳头区特征性“环形征” 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-致病菌，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。B超、CT有助诊断 实验室和其他检查 尿常规：尿液混浊，可有异味 白细胞尿：WBC5/HP 血尿：镜下血尿，3-10/HP,少数出现肉 眼血尿，红细胞形态均一 蛋白尿：阴性至微量 WBC管型：见于部分肾盂肾炎患者 尿白细胞排泄率：留取3小时尿液，立即进行白细胞计数 3×105/h为阳性 尿细菌学检查 标本收集（清洁中段尿、导尿、耻骨上膀胱穿刺） 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 尿细菌定量培养 尿细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集错误，白带污染；标本在室温放置1h； 接种和检查的技术有误 假阴性：近7天用抗生素；尿液停留6h，消毒液混入尿标 本；饮水过多；感染灶间歇性排菌 尿硝酸盐还原实验 其他尿液检查： 急性肾盂肾炎：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷