《内科学精品教学课件-同济》36慢性肾衰竭.pptVIP

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肾性骨营养不良机制: ⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 ⑵VitD代谢障碍   佝偻病和骨软化 ⑶酸中毒 :①促进骨盐的溶解;       ②干扰1,25-(OH)2D3合成,         抑制肠对钙磷的吸收 7、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。 小儿性成熟延迟。 女性雌激素水平降低,男性性欲缺乏。 (1)病因 细胞免疫功能下降,但体液免疫基本正常。 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。 8、易于并发感染 (2)尿毒症常见的感染 肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 9、代谢失调及其他 ● 体温过低 ● 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少) ● 高尿酸血症 ● 脂代谢异常(透析亦不能纠正) (一)基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难,但仍重要,因有一些基础疾病可能仍有治疗价值,如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。 诊断标准 (二)寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足 感染(呼吸道感染,败血症伴低血压) 尿路梗阻(结石) 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤(严重创伤、大手术) 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 治 疗 (一)治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 (二)延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行 1、饮食治疗 (1)限制蛋白饮食    每天给予0.6g/kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1/min以下时,便必须进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量,宜根据GFR作适当调整 GFR10~20m1/min 每日用0.6g/kg GFR20m1/min 每日可加5g GFR5m1/min 每日用约20g 优质蛋白 (2)高热量摄入   摄入足量的碳水化合物和脂肪,以供给人体足够的热量,热量每日约需125.6kJ/kg(30kcal/kg),可多食用植物油和食糖,食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。 (3)其他 钠的摄入:除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外,一般不宜加以严格限制 钾的摄入: 只要尿量每日超过1L,一般无需限制饮食中的钾 给予低磷饮食,每日不超过600mg 饮水:有尿少、水肿、心力衰竭者,应严格控制进水量。但对尿量>1000ml而又无 水肿者,则不宜限制水的摄入。 2、必需氨基酸的应用 EAA的适应证为肾衰晚期患者,可防止蛋白质营养不良的发生.α-酮酸与氨结合成相应的EAA,可利用一部分尿素,减少血中尿素氮水平。 3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦,losartan)。虽无全身性高血压,亦宜使用上述药,以延缓肾功能减退。在血肌酐>350μmol者,可能会引起肾功能急剧恶化,故应慎用。 4、其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗,但如发生痛风,可用别嘌呤醇。 大黄 蒲公英 黄芪  5、中医药疗法 1、水、电解质失调 (1)钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入,可用速尿20mg,每日三次。 已透析者加强超滤和限制钠水摄入。 (三) 并发症的治疗 (2)高钾血症   高钾血症>6.5mmol/L ●l0%葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV(慢) ●5%NaHCO3 100ml iv (5分钟完) ●50%葡萄50~l00ml+胰岛素6~12U iv drop ●透析 (3)代谢性酸中毒 轻度酸中毒可口服碳酸氢钠1-2g,每日三次   如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L,伴有昏迷或深大呼吸,应静脉补碱,使其提高到17.1mmol/L (4)钙磷平衡失调和肾性骨营养不良   限磷饮食   口服肠道磷结合药   骨化三醇 (1)高血压(多为容量依赖性) (2)尿毒症心包炎:强化透析约一周 (3)心力衰竭 (4)尿毒症肺炎:透析 2、心血管和肺并发症 3、血液系统并发症 小量多次输新鲜血(HB60g/L) 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO,简称EPO)。    EP0的副作用:   高血压   头痛   癫痫发作(偶发) 4、感染 应选用肾毒性最小的药物 剂量根据GFR调整 5、神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状。 肾移植后周围神经病变可显著改善。 骨化三醇、EPO可改

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