《外科学课件-协和医院》17颈部疾病.pptVIP

甲状腺癌 分化型甲癌 1 手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫 甲状腺癌 分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗：L-T4 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率） 4 外放射治疗：局部残留者 甲状腺癌 髓样癌 1 甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性） 家族性：全切除（双侧性） 2 淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效 甲状腺癌 未分化癌 1 外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗 2 不手术，131I无效 甲状腺结节 1 病史 儿童甲状腺结节50％恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节 2 体检 单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：冷结节提示 4 B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC：很有效，为治疗提供依据 6 处理 甲状腺结节 FNAC 良性 恶性 手术 T3、T4↑ 手术 T3、T4正常或↓ TSH抑制治疗3月 结节增大 手术 结节↓或无变化 TSH抑制治疗再3月 无变化 手术 结节↓ 继续治疗 原发性甲状旁腺功能亢进 三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷 腺瘤86％，增生12％，癌1～2％ 肾型、骨型 定位诊断：99mTc－MIBI扫描 手术：腺瘤切除，31/2切除 术后补钙 颈淋巴结结核 1 临床表现 颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 寒性脓肿 2 诊断 TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿 如无上述表现，诊断困难，须活检 3 治疗 全身治疗 局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流 颈部肿块 颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿 颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤 甲状舌管囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动 谢 谢 ！ 病因 原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。 长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH TMAb,TGAb 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能 甲亢的外科治疗 临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑ 3 突眼 甲亢的外科治疗 实验室检查 1 BMR测定：脉率＋ 脉压差－111 正常±10%， ＋20~30%轻度， ＋30~60%中度， ＋60%以上重度 2 摄131I率测定：↑，2 h＞25%， 24 h＞50% 3 血清T3、T4测定： ↑ 甲亢的外科治疗 外科治疗 指证： 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 胸骨后甲状腺肿 5 内科治疗半年以上无效者或复发者 6 怀疑恶变者 早、中期妊娠有上述表现者 甲亢的外科治疗 甲亢的外科治疗 禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者 术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查： X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂 Duan XN: 甲亢的外科治疗 硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：lugol氏液5滴Tid →15滴Tid 或 10滴Tid 时间不能过长，＜3周 心得安：控制甲亢症状，20～60 mg Q6h 甲亢的外科治疗 手术及术后注意事项 麻醉：全麻 处理上血管：