《外科学课件-协和医院》27胆道疾病 -A.pptVIP

胆管的血供 (9.10.11.12) 胆道肿瘤 胆囊息肉样变（polypoid lesions of gallbladder） 胆囊癌 （gallbladder cancer） 胆管癌 （cholangiocarcinoma） gallbladder cancer 诊断 临床表现 不典型 B 超、CT、EUS 可提高早期诊断率 gallbladder cancer 病理分期 I 期 黏膜原位癌 II 期 侵犯黏膜和肌层 III 期 侵犯胆囊壁全层 IV 期 周围淋巴结转移 V 期 侵及肝脏和其他脏器 治疗 早期病例 单纯胆囊切除 进展期 胆囊切除加区域淋巴结清除 远处转移 联合脏器切除 术后综合治疗 胆管癌（cholangiocarcinoma） 临床表现 无痛性黄疸 白陶土样大便 深色尿 皮肤瘙痒 实验室检查 血T.B D.B ALP ，尿胆红素 尿胆原 B 超、CT、MRCP、ERCP 治疗 肝门部胆管癌 切除十二肠以上肝外胆管、胆囊 中段胆管癌 可行胰十二指肠切除术 下段胆管癌 行胰十二指肠切除术 医源性胆管损伤的防治策略 90%以上发生于胆囊切除术。 损伤部位：胆囊管、肝总管、胆总管的汇合部。 损伤原因：胆管解剖变异，胆囊三角解剖结构紊乱，特别是术者自身原因。 损伤后的表现：黄疸，胆汁漏，腹膜炎，反复发作的胆管炎。 胆囊切除术后短期出现上述症状者，应高度怀疑胆管损伤，要及时检查，及时处理。 一旦发生胆管损伤，后果严重。因此，积极预防极为重要：1、要加强责任心。2、良好暴露，认清解剖。3、胆囊管处理要仔细。4、胆囊动脉出血时，切忌盲目钳夹。5、适当选择手术方式。 胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、炎症程度、病人全身情况等采用不同的治疗方法和手术方式。 关于手术时机的选择 关于手术方式的选择 病因：多种因素，不明，缺血，男性多 表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN 治疗：手术 急性非结石性胆囊炎 70%-95%合并胆囊结石 表现不典型，消化不良症状 B超示壁增厚，排空功能?，结石影 有胆石者手术切除 无胆石者应慎重，保守治疗 慢性胆囊炎 病因： 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤及其他 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性重症胆管炎（ACST） 病理： 胆管完全梗阻+化脓性感染 胆压? ? 胆小管破裂 ? 脓性胆汁逆流 ? 大量细菌、毒素进入肝静脉 ? 体循环 ? 全身化脓性感染，多器官功能损害 表现：Reynolds五联征 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制 诊断：五联征、B超、血象 或T39°C，P120次/分，WBC20?109/L 治疗： 原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力 术前准备： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENAD 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 疼痛突然缓解，宛如常人 症状和体征不相符 并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征 非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染 手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症 胆道蛔虫病 肿瘤性，非肿瘤性 B超诊断 恶性可能：1cm，短期增大，单发，基底宽。 有症状者及恶性可能者手术 胆囊息肉样病变 * * 应 用 解 剖 肝内胆道系统 胆总管直径 0.6 - 0.8cm 胆囊管.肝总管.肝下缘 胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过 极易发生误伤的区域 重要标志.指示淋巴结 胆囊三角 (Calot三角) 胆汁分泌：800-1200ml/日 胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸 分泌调节：神经内分泌 胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱 肠肝循环 生理功能 (分泌.贮存.浓缩.输送胆汁) B超——首选 放射学 核素扫描——肝功不好亦可用 胆道镜检查 十二指肠引流——一般不用 特殊检查 口服胆囊造影——为B超