《外科学课件-协和医院》39骨与关节化脓性感染-修改.pptVIP

CASE1 女，48岁，慢性骨髓炎-股骨异物（瓷砖）-病灶清除+植骨 Case 3 女,42岁,左髋感染，病灶清除+植骨 * * 治 疗 原 则 清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。 手 术 指 征 死骨，死腔及窦道排脓 禁 忌 症 （1）急性发作 （2）大块死骨而包壳未充分形成 手 术 方 法 消除病灶 消灭死腔 伤口闭合 每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：① 清除病灶；② 消灭死腔；③ 伤口的闭合。 1 ．清除病灶 2 ．消灭死腔方法： ( 1 ）碟形手术 ，( 2 ）肌瓣填塞 ，( 3 ）闭式灌洗 ，( 4 ）庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨 3 ．伤口的闭合伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。 空腔 植骨 术后片 局限性骨脓肿 局限性骨脓肿，又名Brodie 脓肿（。通常发生于长骨的干髓端，多见于胫骨、股骨与肪骨。 主要原因是细菌的毒力不大和病人的抵抗力较高。 X 线片表现为干髓端囊性病变，周围有硬化骨区。 治疗偶有发作时可以使用抗生素。反复急性发作的需手术治疗。 硬化性骨髓炎 病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。 起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕见有穿破的。使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以摸到骨干增粗。 X 线片上可以看到多量骨密质增生， 治疗使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。 化脓性关节炎 第二节 suppurative arthritis 定义 关节内化脓性感染 年龄 儿童 部位 髋、膝关节 病 因 ? 金黄色葡萄球菌（85%） 白色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌 肠道杆菌 发 病 机 制 （1）血源性传播 （2）邻近关节的化脓性病灶直接蔓延 （3）开放性关节损伤发生感染 （4）医源性：手术或注射。 病 理 病理发展可分为三个阶段 （1）浆液性渗出期 （2）浆液纤维素性渗出期 （3）脓性渗出期 临 床 表 现 1. 外伤诱发病史 2. 起病急骤，寒战高热（39℃）。严重时 可出现谵妄，昏迷，小儿惊厥。 3. 关节疼痛，功能障碍 （1）浅表关节：局部红肿痛热明显（膝， 肘），关节常处于半屈曲位以减少疼 痛。 （2）深部关节：红肿痛热不明显（髋）， 关节出于屈曲、外展、外旋位。 4. 关节腔积液，如膝关节浮髌征（+）。 5. 穿破关节囊，形成蜂窝织炎。 6. 穿破皮肤，形成瘘管，症状缓解，转 为慢性。 临 床 检 查 1. 化验 ①白细胞数升高 ②血沉加快 　　③关节液改变：浆液性、纤维蛋白性和脓性 　　④血培养阳性（G+、G-）。 2、X线表现 关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松（早 期），虫蚀状骨质破坏 ，关节间隙变窄，关节孪缩畸形，骨性强直（后 期）。 诊 断 1、全身症状和体征 2、X线（不能做为诊断依据） 3、穿刺抽液（价值较高） 鉴 别 诊 断 1、关节结核 2、风湿性关节炎 3、类风湿性关节炎 4、创伤性关节炎 5、痛风 右髋结核 类风湿膝关节炎 创伤性髋关节炎 痛风性关节炎 治 疗 1. 早期足量全身性使用抗生素 2. 关节腔内注射抗生素 3. 关节腔灌洗：表浅大关节 4. 关节切开引流：深部大关节 5. 患肢固定（石膏或皮牵引）6. 关节功能的恢复：持续性关节被动活动 7. 后遗症的处理：矫形手术 Case Reports Case 1 患者 女 63y 左膝关节置换术后感染 Case 2 患者 女 44y 左髋部疼痛30年余，既往有左髋感染病史 自然病程 3-4w脓肿穿破皮肤→形成窦道 慢性阶段 症状明显减轻 疼痛立刻↓ 体温↓ 不是好现象！ 临 床 检 查 血常规检查 白细胞计数增高, N90% 核左移. 血培养 ——细菌培养+药敏试验 寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，提高阳性率 。 局部脓肿分层穿刺 自干骺端刺入空针，压痛最明显处进行, 注意不可一次穿入骨内, 边抽吸边深入,抽取浓液后做涂片和细菌培养。 x线检查 早期无明显异常可见，起病两周内X线阴性，应用抗生素治疗1个月