股骨骨折至残短.法医鉴定.docVIP

股骨骨折至残短3.5?法医鉴定 ?学者对此提出疑义，认为早期负重并不增加内固定失败率及骨折不愈合率。（9)?内固定种类： 凡采用三刃钉固定者，不愈合率接近50％；用滑移钉板，交叉螺丝钉或Smy?th?型三角固定钉者，不愈合率降至30?％以下，多钉类固定不愈合率在15?％以下。 西医治疗 股骨颈骨折在治疗当中存在的骨折不愈合、股骨头缺血坏死是尚待解决的两个主要问题。 1，治疗时机： 早期治疗，有利于尽快恢复骨折后血管扭曲，以免受压痉挛。在移位骨折中，外骺动脉受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骼动脉及周围相连软组织和骨折断端的再生血管供养。据动物实验，兔的股骨头完全缺血6小时，就已造成骨细胞不可逆的损伤。缺血股骨头成骨细胞坏死，组织学上一般需10?天左右才能观察到，所以有人提出，股骨颈骨折应急症手术（36小时以内)，原则上不超过2周。 （1)?MC? E?lv?en?ny?法： 患者仰卧于牵引台上，将双足固定于牵引架上，插一木棒顶住会阴部，双下肢伸直，各外展约30?°，施加牵引至两下肢等长，然后分别将健肢与患肢各内旋20?°，将患肢内收至中立位或稍外展，最后叩击大粗隆使骨折嵌插，多数骨折皆可用此法达到满意复位。 （2)L?ea?db?et?te?r法： 患有仰卧，术者用一手握住患侧踝部，使髋和膝均屈至90?°，用另一前臂置于患肢小腿近端，沿股骨干轴线向上牵引，然后依次内旋、外展并伸髋关节。当放松牵引，置患肢于手术台上，如发现外旋畸形已消失，则表示已经复位。 （3)?逐渐牵引复位法： 术前在病房采用骨牵引于1～2周内逐渐达到复位，然后连同牵引装置送手术室进行手术。 （4)切开复位： 适用于闭合复位失败，或需要同时行植骨者。但亦有人列为常规复位方法，并认为与闭合复位相比可缩短手术时间，且在无X线设备条件下亦可施行。 3?．判断复位标准： 多用于Ga?rd?en?对线指数判断复位，即根据正侧位X线，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160?°交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（18?0°?)。Ⅰ级复位： 正位是160?°，侧位呈180?°；Ⅱ级复位： 正位15?0°?，侧位180?°；Ⅲ级复位： 正位 1?50?°，或侧位 18?0°?；Ⅳ级复位： 正位150?°，侧位 1?80?°。 ?4．内固定器材： 1?97?4年Tr?ng?列举文献中需用于股骨颈骨折的内固定器材共有76种之多，但至今仍无一种能被普遍接受。归纳起来，主要有四类： （1)?单钉类： 以Sm?it?h-?Pe?te?rs?en?钉（三翼钉)为代表。三翼钉内固定为众所熟悉的传统疗法，这种单根钉在接骨力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50?％： 不愈合率有30?％左右，股骨头坏死率为21%?以上，另外，此钉高位头下型骨折固定不牢，也不适于青少年及颈部粉碎性骨折者，因有可能损伤股骨头残存的血供。Fr?an?ds?en?等在对比三翼钉和加压钉板的疗效后，提出废除三翼钉，但其证据尚不能令人信服。 （2)多钉固定类： 其中包括现在仍常用的Mr?e钉，Dey?er?le?钉，Kn?le?s钉，Neu?fe?ld?钉，史氏针，三角针，此类固定钉直径较单钉细，对骨的损伤较小。利用多钉的布局在生物力学上取得优势，疗效较好，愈合率在80％以上，股骨头坏死率在15?％以下，Ru?bi?n等对Knl?es?进行了生物力学试验，摸拟老年人行走3个月髋部载荷结果，发现此针固定强度很好。 （3)?滑移式钉板固定装置类： 滑移式固定原则是40?年代就被提出的。但第一个被较多采用的滑移式钉板是19?55?年Pug?rN?设计的钉板，此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。至于钉形板之间的夹角，Pu?gn?设计的是13?5°?，Mas?si?e推崇150?°，Fr?an?ds?n主张尽量倾斜，Br?n比较了不同角度的钉板，效果无明显区别，但在应用20?0例之后，发现42例（21％)失败，失败原因主要是复位不满意和操作技术不理想，其他学者使用滑移钉板的失败率也在21％～22％。此类内固定法操作难度及手术创口均较大，晚期头坏死率高，也不适于骨质疏松高龄病人。 （4)加压内固定类： 其主要特点是所用的内固定钉带有螺纹，钉并非锤入而是钻入或像螺旋钉那样拧入股骨头内，属于此类的有单钉或多钉式。单钉如活动翼粗螺纹钉，多钉者如Ga?rd?en?交叉螺纹钉，Sm?yt?h三角固定钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺纹钉等。此类内固定器材的优点在于能对抗使骨折面分离的拉应力，而使骨折面能较好地对合，并且由于钉有螺纹不易松动，退出或游走。从而避免了一些合并症。对股骨颈骨折的疗效，螺纹钉被认为对有移位的Ⅲ、Ⅳ型骨折更适用。至少比其它类型的内固