规范书写手护理记录单.ppt

四川省肿瘤医院手术室表格组 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范化书写的意义 手术护理记录单的规范书写 通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制订出为较合理的书写方案。 手术护理记录单的规范书写 常见问题 手术护理记录单的规范书写 ◆格式错误 手术护理记录单的规范书写 ◆记录错误 手术护理记录单的规范书写 ◆内容缺如 手术护理记录单的规范书写 ◆法律意识淡薄 手术护理记录单的规范书写 ◆与麻醉记录单内容不一致 手术护理记录单的规范书写 ◆内容缺乏真实性 手术护理记录单的规范书写 ◆字迹模糊代签或未签名 原因分析  护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识; 手术护理记录单的规范书写 没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象； 或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。 护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题。 一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。 护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错。 书写中的缺陷未予及时纠正，一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据。 护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。 缺乏有效沟通 包括医患沟通或护患沟通 整改措施及对策 规范书写格式 真实准确，医护一致 手术护理记录单的规范书写 健全内容，提高内涵 强调“举证”意识，加强法制观念 * 单击此处编辑母版标题样式 2011-6 护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分,同样是病人病历中的重要原始资料,具有法律效力。因此,规范书写质量,完整护理记录既可反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据,使之发挥其法律作用。 在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。 一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入 。 传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。 由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果 。 如麻醉方式病情评估出入量等不一致。 与病人真实病情不相符。 由他人代替签名、冒签或忘记签名。 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 手术护理记录单的规范书写 统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错、别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好，无污渍，缺漏项；缺项用“／”划去；若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠并在右上角签名落上时间，不得信手涂、改、刮 。 手术护理记录单的规范书写 准确填写手术护理记录单。根据实际施行手 部位的名称、时间、方式等，分别与手术医生、麻醉医师在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。 手术护理记录单的规范书写 对于一些如：对病人肢体血运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作，遵照惯常思维，常常是手术护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单的质量内涵。 * * * *