Fontan术后血栓栓塞及对策.ppt

关于ASA的推荐，当时没有Circulation那篇文献，否则证据级别可能为2b * * Fontan和双向Glenn术后血栓栓塞 发生情况和影响 可能原因 临床表现 诊断和治疗 预防策略 围术期预防 问题与展望 血栓栓塞的诊断 临床诊断 高危病人应高度警惕 超声：TTE、TEE及血管超声 心内、腔静脉血栓，深静脉血栓，单心室功能，腔静脉-肺动脉吻合及血流回流情况 优点：可床旁检查，方便 缺点：敏感性欠佳；不能观察肺血管情况 CT和MRI 心内血栓，肺血管情况，外周深静脉情况 核素肺灌注 心血管造影 肺血管情况，可同时行介入治疗 心内血栓及急性肺栓塞的治疗 尽量去除诱发血栓的高危因素 治疗： 抗血栓治疗机制示意图 血流动力学稳定者 肝素/低分子肝素+华法林抗凝治疗。 合并DVT者华法林至少6个月，维持INR 2.5（2-3）。 血流动力学不稳定者： 死亡率高。果断采取措施，尽快开通Fontan循环通路 (1) 溶栓+抗凝治疗： 经静脉，或经导管局部溶栓 围术期可能是禁忌症 溶栓/抗凝治疗的并发症： 脑，消化道等大出血 （2）介入治疗： 肺动脉内碎栓+球囊扩张+植入支架+局部溶栓 Sreeram等, Reopening acutely occluded cavopulmonary connections in infants and children. Interact Cardiovasc Thorac Surg.?2010 ;10(3):383-8 5例婴幼儿急性大面积腔肺吻合通路血栓栓塞。尽管介入操作过程成功，但因血栓再次堵塞，均需再次介入/手术干预，2例死亡。 操作过程本身损伤肺动脉内膜，加上异物（支架）植入，可促进凝血系统的进一步激活，导致血栓复发。 7月龄HLHS。双向Glenn术后4天因LPA血栓栓塞，介入开通+植入支架。72h后复查显示LPA仍完全闭塞无充盈（图A），可见LPA内支架。 再次球囊扩张+植入支架后，LPA远端弥漫性残余血栓和充盈缺损（图B）。 48h后复查显示LPA主干远端及分支几无充盈（图C）。进一步溶栓治疗亦无效，患儿死亡。 A B C （3）手术治疗 血栓切除术，同时矫正Fontan通路狭窄/残余病变 Hedrick M, etnal. Successful thrombectomy for thrombosis of the right side of the heart after the Fontan operation. Report of two cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg.?1993;105(2):297-301. Take down手术 Fontan和双向Glenn术后血栓栓塞 发生情况和影响 可能原因 临床表现 诊断和治疗 预防策略 围术期预防 问题与展望 Fontan术后血栓栓塞的预防策略 三种观点：无统一标准。 无需常规预防 阿司匹林： 1-3mg/kg.d，或3-5mg/kg.d 华法林 不主张长期预防性抗血栓治疗 Mahnke等： 132例Fontan，随诊7.6年、共1066.5人-年。1例体静脉栓塞和3例（2.3%）脑血管意外，其中服阿司匹林和无抗血栓治疗各2例。 结论：Fontan术后中风发生率很低（0.28/人.年），与残余心内右向左分流和ITL有关，与抗血栓治疗方式无关。 （Anticoagulation and incidence of late cerebrovascular accidents following the Fontan procedure. Pediatr Cardiol.?2005 Jan-Feb;26(1):56-61.） 香港的一组85例中国人资料，认为无需长期抗血栓治疗，除非合并危险因素如心房扩张、心律失常或残余右向左分流。 （Long-term anticoagulation therapy and thromboembolic complications after the Fontan procedure. Int J Cardiol.?2005 ;102(3):509-13.） 主张小剂量阿司匹林 Jacob等： 围术期采取一系列综合措施预防血栓（详见后文）。手术当晚开始阿司匹林81mg/d。72例Fontan，平均随诊40个月、共2,882 病人.年，无死亡及血栓栓塞事件，也无阿司匹林相关的出血并发症。 结论：年轻患者小剂量阿司匹林（81mg/d）的抗血小板治疗足以预防血栓栓塞事件，没必要常规应用更积极的抗凝措施。 (Fontans operation: is