icu新概念与机械通气-讲座ppt课件.ppt

* * 2．气管切开术 适用于：  1) 病因难以祛除，2-3周不可能撤机者:ARDS、 颅脑外伤后呼吸衰竭、重症肌无力等神经 内科疾病性呼衰。2)某些颌面疾患无法插管者。  而呼吸道传染病者（如SARS）不宜气管切开,  反复加重性疾病不宜重复气切者: COPD或  致死性哮喘发作。 * * 3.纤支镜引导经鼻气管插管： 主动性强，患者在任何神智状态下均可行 呼吸道传染病者（如SARS）传染机会少 非零距离接触（60-80cm） 吸痰充分，减少排毒 操作从容，防护到位 可以反复插管（COPD、哮喘等） ? * * 有创通气主要进展包括两大方面：1.首先是以ARDS为突破口，证明肺保  护性通气策略及肺开放疗法的有效 性，使机械通气与肺病理学、呼吸 力学进一步结合起来。2.其次，将呼吸力学与微电脑技术完美 结合（闭环控制原理与逻辑控制原 理），设计了高智能化通气模式，简 化了技术操作，增强了人机协调性。 * * 通气技术与模式的演进(一)1.控制通气（CMV） 早期呼吸机的主 要模式。患者呼吸频率、吸呼比 率、吸气压力或潮气量均由机器控 制，人机对抗明显,常需肌松或镇静.2.部分支持通气模式 允许患者自主呼 吸，并得到部分辅助。人机协调较 好，是大家最熟悉的通气方式。 如，A/C模式、SIMV、PSV、  CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、 VSV（容量支持通气）等。 * * 通气技术与模式的演进(二)3. 容量保障压力调节通气技术 通过闭环 控制原理，对输出压力与容量进行双重调 节，在保证基本通气量的前提下，通过适 时变更流速或吸气时间等途径调节吸气压 力，防止压力伤。如，容积保障压力支持 通气（VAPS），压力调节容积控制通气（PRVC），适应性压力通气（APV）及 自动变流通气（autoflow）等。 * * 通气技术与模式的演进(三)4. 高智能化通气模式 通过逻辑控制原理，机 器对患者预置参数（如分钟通气量）条件 下肺胸顺应性、自主呼吸力学、呼吸功等  进行监测，并以此为依据，自动调节辅助 通气频率、压力、流速等参数，甚至依据 患者情况变更通气模式，并引导撤机。如 自动模式转换（automode），适应性支持 通气（ASV）。 * * 当前通气治疗的几个重要观点：1. ARDS患者采用保护性肺通气策略 。2.肺开放治疗ARDS，以恢复肺泡通气功能。 3.尽量保留自主呼吸 (其作用包括：保留膈肌收缩有利于下肺区通气；降低胸内压有利于血液回流；有利于气道分泌物清除，降低VAP；减少人机对抗，特别在高性能呼吸机；有利于脱机)。4.尽量采用压力型通气模式，或容量保证的压力支持通气。减少气压伤。 5.适应性支持通气ASV是高智能化通气模式。 * * 机械通气脱机与拔管 1．时机的掌握：原则是依据通气指标、氧和 状态加之医师的临床经验。 自主呼吸潮气量VT 3-5ml/Kg RR25-30次/分 浅快呼吸指数RR/VT80易于撤机，105难于 撤机， 呼吸功（WOB）0.75J/L脱机多能成功。 PaO2≥60mmHg（FIO240%)氧合指数200 QS/QT15%-25% 血乳酸、胃粘膜内pH等参数均供参考。 ? * * 2.撤机前准备 1）确保：气道清洁、通畅、氧合良好； 2）注意：营养状态、电解质（K、P、 Mg）。 3）控制：诱因、发热与感染、疼痛、焦 虑、抑郁。 4）避免：失眠、急性左心衰竭等并发症 * * 33.脱机方法: 1）SIMV+PSV或IMV+PSV为传统最常用 随着