icu营养支持指南ppt课件.ppt

心功能不全 推荐意见：宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级） 营养支持的相关问题 谷氨酰胺 精氨酸 鱼油 生长激素 强化胰岛素治疗 谷氨酰胺 推荐意见1 ：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 推荐意见2 ：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率（B级） 推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益 (C级) 精氨酸、鱼油 推荐意见4：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益（C级） 推荐意见5：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级） 推荐意见6：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（B级） 生长激素 推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素（C级） 推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素（B级） 血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤110mg～150 mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并应避免低血糖发生（A级） 葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d 谷氨酰胺 Gln 谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。 对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。 0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般5～7天。可通过中心静脉或周围静脉输注。 精氨酸——双刃剑 上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用 添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率。 一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、β-胡萝卜素、锌、?-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。 鱼油 营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等 腹部手术后重症病人补充鱼油脂肪乳剂(0.1~0.2g/kg?d)，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能。减少术后机械通气的应用时间、缩短住院日、降低再入ICU的几率以及死亡率。 生长激素 重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关 对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用rhGH，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等 rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度 水电费是否撒 ICU患者的营养支持 为何营养支持如此重要？ 1、危重患者是指经历了手术、创伤、移植、烧伤和脓毒血症等重大打击的病人，其必须在加强治疗病房对器官功能进行必要的支持治疗，调整内稳态，循环与氧供是治疗危重病人的首要措施，其中营养支持占有重要地位。适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态（危重患者应激状态下分解代谢明显高于合成代谢）。 2、营养支持已经从最初的单纯的补充能量，维持组织器官的结构和功能，发展为调理代谢紊乱，调节免疫功能，增加抗病能力的重要手段。 严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10%）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。 3、南京军区总医院黎介寿院士进一步完善指出：“当肠道能够被安全的使用时，使用它。 总体原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 推荐意见2：尽早开始（B级） 推荐意见3：充分考虑受损器官的耐受能力（E级） 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级） 推荐意见6：急性应激期——“允许性