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镇痛、镇静治疗 目录： 目的： 目的： 适应症： 适应症： 适应症： 适应症： 注意： 危重病患者的睡眠紊乱 睡眠缺失 缺乏连续性 睡眠的类型和深度 昼夜节律消失 睡眠不足 焦虑 对疼痛的敏感性增加 活动过度 攻击性 幻觉 ICU综合征 睡眠连续性丧失 觉醒(arousal) 短暂的清醒: EEG频率改变持续超过3秒 清醒(awakening) 长时间的清醒: EEG频率改变持续超过15秒 ICU患者的严重睡眠中断 每小时22 – 54次 造成睡眠中断的原因 ICU内的噪音 噪音强度 50 – 75 dB ( 85 dB) 卧室 40 dB 繁忙的办公室 70 dB 与觉醒的关系 噪音 11 – 20% 医疗护理操作 10% 不能明确 68% 造成睡眠中断的原因 觉醒 20 – 63次/hr 呼吸方式的影响 健康志愿者(睡眠) PSV诱发中枢性窒息 危重病患者的中枢性窒息 6/11 (PSV) vs. 0/11 (A/C) 睡眠障碍对预后的影响 普通患者 增加动脉血压 增加尿和血液中的儿茶酚胺 心律失常 心衰加重 死亡 危重病患者 ? 缺乏睡眠和谵妄 62名危重病患者的谵妄罹患率 严重缺乏睡眠 33% 中度缺乏睡眠 10% 睡眠充分 3% 提示 缺乏睡眠可以导致谵妄 危重病患者的谵妄 ICU中的常见问题 危险的并发症: 自行拔除气管导管 拔除静脉导管 增加氧耗 损伤 危重病患者的谵妄 目的: 了解ICU患者发生谵妄的危险因素 确定谵妄对患者预后的影响 设计: 前瞻性研究 对象: 5个月内连续收治的216名ICU患者 危重病患者的谵妄 结果: 罹患率 19% (40) 危险因素 高血压, 吸烟史, 胆红素异常, 硬膜外用药, 吗啡 并发症(自行拔除气管导管和静脉导管)增加 结论: 普通患者发生谵妄的危险因素不适用于危重病患者 谵妄患者并发症增加 了解患者的危险因素有助于早期发现和早期干预 睡眠与免疫功能 健康志愿者 缺乏睡眠 ? NK细胞活性下降50% 一夜睡眠 ? NK细胞活性恢复 健康志愿者(n = 6) 24 hr不睡眠 ? 氮排泄增加7% (高达20%) 改进睡眠质量的方法 选择适当的通气模式 降低噪音 应用镇静药物 镇静药物对机械通气患者的益处 降低氧耗和能量消耗 改善通气并减少气压伤的危险 降低内源性PEEP 人机同步 抑制呼吸驱动 改善患者的治疗, 舒适性和安全性 促进睡眠 减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适 方便吸痰, 减少并发症 预防过早拔管 过度镇静 呼吸抑制 低血压 心动过缓 免疫抑制 静脉淤滞 机械通气时间延长 ICU住院日延长 医疗费用增加 妨碍颅脑损伤的判断 可能导致认知功能障碍 镇静不足 心动过速 高血压 人机对抗 缺氧 约束 意外拔除气管导管 患者受伤 危重病患者 应达到明确的临床治疗目的, 而非确定的剂量范围 控制镇静,降低每日费用 . 镇静评分的目的 对镇静深度的客观评估和严格控制 镇静评分 应用镇静和镇痛指南的前提 评价镇静和镇痛的深度 避免过度镇静和镇静不足 确定镇静和镇痛的目标 评价治疗 保证治疗的连续性 不同药物的比较 保证患者治疗的精确性 欧洲应用镇静评分的比例 镇静药物的选择 适当选择和应用镇静药物对于ICU患者的舒适和安全性非常重要 危重病患者药动学和药效学的显著差异要求镇静和镇痛的个体化治疗 目前多种药物应用方案 一些药物可达到理想效果 需要评估各种药物的危险/益处 需要考虑药物相互作用 费用 多器官功能衰竭 神经肌肉阻滞延长 多神经病综合征 肌病 精确控制镇静和镇痛能够减少神经肌肉阻滞药物的使用 咪达唑仑和丙泊酚在欧洲的应用 德国应用镇静剂的情况调查 持续镇静是机械通气时间延长的危险因素 原因： 无镇静治疗方案 无明确的镇静深度目标 仅2%的患者应用丙泊酚; 其余患者应用 lorazepam和(或)芬太尼(n = 93) 计划镇静 结 论 对于急性呼吸功能衰竭的危重病患者, 采用计划镇静能够 缩短机械通气时间 缩短ICU住院日及总住院日 减少气管切开的比例 每日中断镇静 危重病患者的镇静治疗费用 药物应用能够影响 患者的恢复 ICU住院日 总住院日 医疗费用 应考虑镇静和镇痛的总费用 危重病患者的镇静治疗费用 危重病患者的镇静治疗费用 小结 镇静治疗是解决危重病患者睡眠障碍及谵妄的重要手段 镇静治疗的效果需要客观评价指标 镇静药物的选择 镇静药物的应用需要有明确的方案 TCI 设定血药浓度的个体差异 ? 血药浓度的调控 在群体药代学设定血药浓度的基础上 根据个体患者的需要调控血药浓度 ? 血药浓度设定的精确度 TCI 设定血药浓度的系统误差为 10% 临床允许误差为 30% 血药浓