[医学]护理记录的质量管理课件.ppt

护理记录的质量管理 一、当前的形势要求 1、贯彻执行新的《医疗事故处理条例》 病历是医疗事故处理的法律证据，护理记录是病历的重要组成部分 2、贯彻执行《病历书写基本规范》 中国护理发展史上的一场伟大变革——每个病人建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录 3、今年卫生部提出：管理年 质量和安全是病人选择医院的两个关键因素 二、基本概念 1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 2、护理记录 病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。 是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 。 3、护理记录质量 指护理活动记录的客观性、真实性、 及时性、准确性及完整性。 4、护理记录质量的全程管理 运用PDCA管理方法，对病人从入院→出院全过程的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。 三、护理记录的重要性 1、护理记录是法律证据，具有举证责任 （1）举证和举证责任 举证：指对自己主张的事实提供证据 ??? 举证责任： ★一般民事诉讼举证：谁主张谁举证 ★医疗事故的举证：举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 （2）举证内容（举什么） 医疗事故举证应围绕5个要点进行： 医疗机构及其医务人员 当事者的行为有无违法 是否有过失：指主观动机，非主观故意 是否造成患者人身损害的后果 过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系 （3）举证依据（拿什么举证） 病历的作用及分类 作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据 病历资料分类 客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。 患者有权复印或复制客观性病历资料:护理记录中的客观资料（体温单、医嘱执行单、手术护理记录单） 主观性病历资料： ★ 指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 ★如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。 护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 护理记录分为客观资料和主观资料 病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据 2、护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量  做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体 护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 3、规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故 是每个护理执业人员的基本职责 应引起每个护理执业人员的高度重视 4、护理记录保护护士与病人的合法权益  明确责任：医护之间、护护之间。 5、护理记录是临床教学和护理研究的基本资料 四、护理记录的全程质量管理 1、成立护理质量管理组织 一、二级医院：护理部——科室 三级医院：护理部——大科——科室 科室：护士长——质控护士——专业护士 2、制定各级护理质控组织的职责 （1）护理部 制定各级护理质控组织的职责 设计各类护理记录表格 制定护理文件书写规范 制定护理记录质量标准 培训各级护理人员 检查、考核、评价全院护理记录质量 持续改进全院护理记录质量 （2）科室 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准 检查、考核、评价科室护理记录质量 上下反馈，持续改进护理记录质量 （3）质控护士 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 检查、考核、评价科室护理记录质量 上下反馈，持续改进护理记录质量 （4）专业护士 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 自控护理记录质量，持续改进护理记录质量 3、设计各类护理记录表格 （1）设计原则：遵照规范，结合实际，易于理解，便于操作。 （2）分类设计 4、制定护理文件书写规范 （1）基本要求 护理记录应客观、真实、及时、完整。 使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，标点和页数正确。 书写过程中出现错字(句)时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字(句)并在右上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹