nicu患者的护理与评估ppt课件.ppt

Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 全身检查 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。 呕吐物的观察 (1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 消化道出血者—咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。 呕吐物的观察 (5)颜色： 鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味： 普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 危重病人常见的护理问题 1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3．营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5．有受伤的危险与意识障碍有关。 6．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 7．焦虑与面临疾病威胁有关。 危重症患者的护理 严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理 保持各类导管通畅 肢体被动锻炼： 补充营养和水分 维持排泄功能 危重症患者的护理 确保病人安全： 坠床的预防 窒息的预防 心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激 并发症的预防护理 褥疮 泌尿系感染 肺部感染 消化道出血 预防深静脉血栓形成 再次总结 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖 评估 系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）  生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 * 当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病 * 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对