n心肌缺血与心梗ppt课件.ppt

* 下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ出现异常Ｑ波 图示 * 前间壁梗死时，Ｖ１～Ｖ３导联出现异常ＱＳ波或Ｑ波； * 侧壁心肌梗死时在Ｉ、ａＶＬ、Ｖ５、Ｖ６导联出现异常Ｑ波；前壁心肌梗死时，异常Ｑ波主要出现在Ｖ３、Ｖ４、（Ｖ５）导联。 前间壁心梗早期 * 如果大部分胸导联或所有胸导联（Ｖ１～Ｖ６）都出现异常Ｑ波或ＱＳ波，则称为广泛前壁心肌梗死。 后壁心肌梗死时，Ｖ７、Ｖ８、Ｖ９导联记录到异常Ｑ波，与正后壁相对的Ｖ１、Ｖ２导联出现Ｒ波增高及Ｔ波高耸 。 图示 图示 * 急性广泛前壁心肌梗死 急性前壁心肌梗死 返回 * * （四）心肌梗死的不典型图形　　　　改变和鉴别诊断 １．非Ｑ波型心肌梗死　 部分患者发生急性心肌梗死后，心电图表现只有ＳＴ段抬高或压低及Ｔ波倒置，ＳＴ－Ｔ改变可呈规律性演变，但不出现异常Ｑ波，需要通过临床表现及其他检查指标明确诊断。近年研究发现：与典型心肌梗死比较，此种不典型心肌梗死较多见于多支冠状动脉病变。此外，若梗塞范围局限或多部位梗塞或梗塞区位于心电图常规导联记录的盲区（如右心室、孤立正后壁梗塞等）均可产生不典型的心肌梗死图形。 * * * * ２．心肌梗死合并其他病变 心肌梗死合并室壁瘤时，可见升高的ＳＴ段持续存在达半年以上。心肌梗死合并右束支阻滞时，一般不影响二者的诊断，初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点。心肌梗死合并左束支阻滞，梗塞图形常被掩盖，按原标准进行诊断比较困难。　 * ３．心肌梗死的鉴别诊断　单纯的ＳＴ抬高还可见于早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛等，根据急性心肌梗死常伴有异常Ｑ波及ＳＴ－Ｔ动态演变过程，故可给与以鉴别。异常Ｑ波不一定都提示为心肌梗死，感染或脑血管意外时，可出现短暂“ＱＳ”或“Ｑ”波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常；心脏横位可导致Ⅲ导联出现Ｑ波，但Ⅱ导联通常正常。顺钟向转位、左室肥大及左束支阻滞时，Ｖ１、Ｖ２导联可出现ＱＳ波，但并非前间壁心肌梗死。右室肥大、心肌病也可在某些导联出现异常Ｑ波。仅当异常的Ｑ波、抬高的ＳＴ段以及倒置的Ｔ波三者同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。 * 课程作业或思考题： 1. 试述心肌梗死的分期和心电图演变过程。 2.试述急性前间壁心肌梗死的心电图特征。 3. Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现QS或QR见于什么部位的心肌梗死。 * 急性下侧壁、正后壁心肌梗死 返回 返回 急性下壁、右心室心肌梗死 * 教学目的： 1.掌握心肌缺血的心电图特征； 2.掌握心肌梗死的心电图图形演变分期及定位诊断。 第四节 心肌缺血与ＳＴ－Ｔ改变 * 冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在缺血区相关导联上发生ＳＴ－Ｔ异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。 （一）缺血型心电图改变　正常情况下，心外膜复极早于心内膜，因此心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。发生缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现Ｔ波变化。 * （１）若心内膜下心肌缺血: 这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使Ｔ波向量增加，出现高大的Ｔ波。心电图可见缺血区Ｔ波高大直立。 * （２）若心外膜下心肌缺血（包透壁性心肌缺血）: 引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，于是出现与正常方向相反的Ｔ波向量。心电图可见缺血区Ｔ波倒置。 * * ２．损伤型心电图改变 　心肌缺血除了可出现Ｔ波改变外，还可出现损伤型ＳＴ段改变。 损伤型ＳＴ段偏移可表现为： ＳＴ段压低； ＳＴ段抬高　　两种类型。 * 心肌损伤时ＳＴ向量从正常心肌指向损伤心肌。 心内膜下心肌损伤时： ＳＴ向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ＳＴ段压低； * 心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血）： ＳＴ向量指向心外膜面导联，引起ＳＴ段抬高。 发生损伤型ＳＴ改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ＳＴ改变。 * * 近年研究认为：心绞痛时，心电图上不同的ＳＴ段表现常与心肌损伤的程度有关，且发生的机制不同。一般心肌缺血时（如典型心绞痛），大量钾离子自细胞外进入细胞内，导致细胞内钾离子增加，细胞内外钾离子浓度差异常升高，细胞膜出现“过度极化”状态，与周围极化程度相对较低的未损伤心肌形成“损伤电流”，使缺血部位导联上表现为ＳＴ段压低。 * 当