卒中、TIA二级预防药物规范化分层管理(质控)(董可辉).ppt

内容 卒中预防中的分层策略 依据危险分层：卒中二级预防药物选择 控制危险因素 血压管理 血糖管理 血脂管理 抗栓药物分层选择 抗血小板药物分层选择 房颤危险分层及治疗 TIA后复发风险 ---基于病因 TIA风险评估-ABCD评分 卒中再发风险评估 危险因素控制 血压管理 血脂管理 血糖管理 血压管理 缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐在发病24 h后进行降压治疗(Ⅰ, A) 对于所有缺血性卒中或TIA患者都应适度降压，绝对目标值和降低程度不确定，血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，(Ⅱa，B) 降压药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）所需要的某些特定药物进行选择(Ⅱa,B) 能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ，A） 缺血性卒中或TIA患者建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(I,A) 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg(II,B) 降压治疗预防卒中/TIA复发的益处主要来自于降压本身(I,A) 某些药物可能存在降压以外的获益，进行抗高血压治疗应个体化(II,B) 卒中急性期降压目标 ---与大脑自动调节功能高度相关 最大规模卒中急性期降压研究：SCAST 终点事件 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60163-3 急性期降压荟萃分析 血脂管理 对于缺血性卒中和TIA患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据、LDL≥100mg/dl、并且无冠心病证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B) 对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，LDL≥50％或者LDL70mg/dl，以获得最大效果(IIa,B) 对于胆固醇升高或伴有冠心病的缺血性卒中／TIA患者，应该按照NCEP III的原则治疗，包括改变生活方式、饮食控制和药物治疗(I,A) 胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%(I,A) 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C80mg/dl ，应将LDL-C降至80mg/dl 以下或使LDL-C下降幅度40%(I,A) 血糖管理 卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和血压目标值设定(Ⅰ，B) 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害(I,A) 抗栓治疗 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A) 阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(Ⅲ,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A) 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0) 精确抗栓- CHA2DS2VASc评分 房颤抗凝治疗