Ⅰ型呼衰护理查房课件.pptVIP

急性Ⅰ型呼吸衰竭 护理查房 陈燕 2014-12-23 查房目标 了解呼吸衰竭定义、分类、病因、 了解呼吸衰竭临床表现、氧疗原则 掌握氧疗的护理、呼吸功能训练（缩唇呼吸训练、腹式呼吸） 掌握有效咳痰方法、活动耐力训练、防误吸注意事项 护理查体 病例介绍 4床，张三，男，78岁，住院号*****。诊断： 1.脑血管意外：脑干梗塞？2.社区获得性肺炎（重度）：急性1型呼吸衰竭；3.左肱骨颈部及外科颈骨折，4.右腹股沟斜疝？于2014-12-12-15:00因“咳嗽咳痰1周” 收住内二科。当时神志清晰，呼吸急促，舌根后坠，予对症处理后症状未缓解，于16：25转入ICU监护抢救治疗。 既往史：患者1周前曾摔伤左上肢，致左肱骨颈部及外科颈骨折，左肩关节退行性变，未特殊处理。 病史介绍 转入查体：T：36.6℃，P：125次/分，R：30次/分，BP：200/159mmHg，SPO2 85%。意识嗜睡，有发音，不能对答，舌根后坠，呼吸困难，闻及痰鸣音，口唇、甲床发绀，颈无抵抗，颈静脉轻度充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，腹稍膨隆，腹肌软，右侧腹股沟见一肿物，直径约6cm。疼痛刺激，左侧肢体反应较右侧差。 转入后予告病危，重症监护，经口气管插管接呼吸机通气，予抗感染（美罗培南），护胃（西咪替丁），营养心肌（磷酸肌酸钠），控制血压（硝普钠）、营养支持等对症支持治疗。 病史介绍 辅助检查： 血气分析：（2014-12-12） PH：7.402， PCO2 ：37.5mmHg PO2 ：63mmHg（吸氧浓度61%） HCO3- ：23.3mmol/L， BEb（细胞外剩余碱）：-1.3mmol/L（提示低氧血症）。 病情变化 2014-12-20 血气分析：PH17.7，PCO2 35.1mmHg，PO2 82mmHg，HCO3- 25.2mmol/L，BEb 1mmol/L K3.4mmol/L，血气分析氧分压偏低。 2014-12-21 患者双鼻腔吸氧，血氧饱和度95~99%，能自行咳痰，较难咳出，无发热，精神、胃纳好，尿量正常。 血气分析：PH7.444，PCO2 35.2mmHg，PO2 72mmHg，HCO3- 24.1mmol/L，BEb 0mmol/L。 护理诊断 (1)气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。 (2)清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力有关。 (3)有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。 (4)营养失调，低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体的消耗增加有关。 (5)焦虑 与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关。 (7)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。 (8)睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。 (9)有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关 (10) 潜在并发症 窒息 肺部感染再发 压疮 护理措施 气体交换受损，清理呼吸道低效----- 1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰 2、加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液排除，加强气道护理 3 、若经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅 4、室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。 5、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。 有皮肤完整性损伤的危险--- 1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。 3、抬高双上肢20度。左上肢悬吊制动 。 4、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。 5、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。 6、改善机体营养状况。 护理措施 营养失调，低于机体需要量----- 评估病人的营养状况及饮食习惯 饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。 增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。 必要时静脉补充营养 护理措施 焦虑--- 心理护理：主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。 缓解焦虑：帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情 家庭支持：指导病