《ards镇静镇痛》ppt课件.ppt

镇静镇痛降低气道阻力 ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 镇静镇痛抗炎效应 Propofol has anti-in?ammatory effects Propofol has anti-in?ammatory effects 程序化镇静 　　以镇痛为基础、有镇静计划和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂用量。 程序化镇静的意义 Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15. 缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数 程序化镇静的意义 Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 显著降低30天死亡风险 程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 ICU内常用的镇静药物 苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定 丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性 α受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml 小 结 镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分 不仅是消除不适，降低应激 通过多种机制发挥肺保护作用 镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效手段之一 * 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * * 程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。 * ARDS的镇静镇痛 ARDS-名称及由来 1967年Ashbaugh等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫” (Acute Respiratory Distress in adults) 1971年Petty等正式命名为综合征 “成人呼吸窘迫综合征” (Adult Respiratory Distress syndrome) 1992年美欧共识会议（AECC） 重新定义和命名 改称:急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress syndrome) 首次提出急性肺损伤的概念（ALI） AECC定义与标准（1992） 起病 PaO2/FiO2 胸片 PAWP (mmhg) ALI 急性 ≤300 双侧浸润 ＜18＊ ARDS 急性 ≤200 双侧浸润 ＜18＊ ＊或无左房高压的临床证据 颇多质疑： 急性起病确切时间？ 作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？ PAWP可靠性和实用性？ ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？ 中华呼吸病分会诊断标准(草案) 有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203 欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会（德国柏林，2011年10月5日）急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学a 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 ARDS 轻度 中度 重度 发病时间 已知的临床侵害后1周内发生/或加重呼吸症状 低氧血症 PEEP或CPAP≥5 cmH2O PaO2/FiO2 201-300 PEEP或CPAP≥5 cmH2O PaO2/FiO2 ≤200 PEEP或CPAP≥10 cmH2O PaO2/FiO2 ≤100 肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释 影像学异常 双侧致密影 双侧致密影 至少3个象限致密影 其他生理紊乱 N/A N/A VECORR（10L/min)或静态顺应性＜40ml/cmH2O PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量(VECORR)=VE×PaCO2/40mmHg） ARDS死亡率 0 20 40 60 80 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 年 死亡率 (%) Milberg JAMA 1995; 273:306 ARDS的治疗 任务艰巨，但有进步 改善ARDS预后的治疗 小潮气量保护性通气策略 肌松剂在ARDS中的应用 小潮气