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ASCI 80％的患者年龄低于40岁 常见原因 ： － 交通事故 － 运动伤 － 枪伤 急性脊髓损伤的发病率 美国为30-32人/百万人口1 英国为12人/百万人口 台湾台北为14.6人/百万人口 脊柱骨折中14%合并脊髓损伤1 80%的患者年龄低于40岁2 急性脊髓损伤的死亡及预后* 4000人/年 造成四肢瘫痪 背 景 急性脊髓损伤临床症状 动物实验发现损伤后短时间内，脊髓看上去非常正常，但是3-4小时后会出现中央出血坏死，很快发展成在损伤部位出血 然后神经细胞膜自我破坏，这是因为它们具高脂含量，这些脂含量被脂质过氧化过程破坏 自由基诱导的脂质过氧化 脊髓的原发损伤 损伤部位大部分神经元轴索破坏或死亡 原发损伤继而会导致继发损伤的发生 脊髓的继发损伤 继发损伤会产生一系列的生化改变，导致微血管和神经元的变性，并持续24小时之久 这种继发损伤中氧自由基导致的脂质过氧化起了关键作用 脂质过氧化会导致： 神经元、髓鞘质和微血管膜上胆固醇、蛋白质、不饱和脂肪酸的破坏 血流减少导致组织继发缺氧变性 炎症反应 细胞死亡和神经功能的永久丧失 脊髓损伤病理生理改变示意图 神经组织死亡、功能丧失 脊髓损作的病理生理变化 急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和普通性组织结构改变1 因此，没有任何理由设想推迟到伤后12-14小时的药物治疗能逆转这些已经发生的变化，改善预后2 急性脊髓损伤的治疗 非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等 药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等 高压氧和局部低温疗法 手术治疗 甲泼尼龙的作用机理 提高神经元中酶的活性 在伤后5分钟内负责神经元兴奋性的酶…钠－钾－ATP酶水平下降 伤后1小时内单剂大剂量甲泼尼龙的治疗可提高钠钾－ATP酶的活性 甲泼尼龙的作用机理 抑制脂质水解作用 脊髓损伤后细胞膜的脂质构成会快速发生改变 脂质水解引起脂肪酸释放（如花生四烯酸在伤后5分钟的浓度增加20倍） 脊髓胆固醇浓度伤后5分钟内减少15% 膜结构、流动性和渗透性显著改变导致伤后细胞内钙离子和细胞外钾离子快速增加 甲泼尼龙强烈抑制伤后花生四烯酸释放，而且快速输注30MG/KG的甲泼尼龙可完全抑制伤后胆固醇的减少 甲泼尼龙的作用机理 抑制钙离子介导的神经元丝的水解 损伤的脊髓由于细胞内钙离子增加导致酶降解而使神经元丝含量减少 甲泼尼龙通过抑制细胞内钙离子增加而防止神经元丝蛋白质的降解 甲泼尼龙的作用机理 甲泼尼龙的电生理作用 甲泼尼龙对运动神经元电生理的改变导致对损伤的脊髓产生有益作用(促进神经原兴奋和突触的传递) 甲泼尼龙对运动神经元电生理的改变不仅能保护受损的神经元组织，而且能促进其恢复 甲泼尼龙的作用机理 脊髓微血管渗透性的保护 脊髓损伤引起脊髓内血流减少，因此导致脊髓进行性缺血和细胞膜内氧自由基的产生 髓鞘和轴索组织的损伤是通过脂质过氧化的直接作用和缺血导致的乳酸中毒的间接作用而产生的 伤后若不治疗，这些变化将导致受伤脊髓的病理退变和运动、感觉功能的永久丧失 甲泼尼龙的神经保护药理作用 甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究 NASCIS I JAMA 1984; 251:45-52 NASCIS II The new England Journel of Medicine 1990; 332(20)1405-11 NASCIS III JAMA 1997; 277(20); 1597-1603 NASCIS：全美急性脊髓损伤研究组 甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究 运动功能的评估 甲泼尼龙急性脊髓损作的研究 感觉功能的评估 甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究 神经功能的评估 病人随机化后行标准神经功能检查 6周和6月随访时行标准神经功能检查 NASCIS I 研究 目的： 比较小剂量(100mg静脉快速推注/天×10天)和大剂量(1000mg静脉快速推注/天×10天)甲泼尼龙的作用 结果： 小剂量和大剂量甲泼尼龙之间不仅没有任何差异，并且在其使用6个月或1年后，并不能达到恢复临床功能的预期结果，并且连续10天大剂量应用疗法可增加感染的机率 这一点，在我们现在看来，是由经验主义出发而非仔细研究甲泼尼龙的药理作用而得出的，因此是不成熟的观点* 甲泼尼龙的药代动力学-脊髓损伤治疗 最佳效果维持在相对狭小剂量范围 低于15mg/kg无效 组织保护作用的剂量为静脉15-30mg/kg 高剂量(60-90mg/kg)将失去效果 需持续使用以维持效果 药代动力学数据显示 峰浓度在注射后15分钟达到 组织半衰期约2小时 血浆半衰期2.4小时 NASCIS II 研究