富裕社会的经济学——储备经济学.pdf.pdf

医院管理年病案检查要点 医院管理年病案检查要点 首都医科大学宣武医院 刘春玲 病历书写质量 病历书写质量 急诊留观病历 门诊病历 病房运行的住院病历 终末出院病案 病历书写四要素 病历书写四要素 及时 准确 严谨 全面 监 控 内 容 监 控 内 容 医疗核心制度落实情况：三级医师查房、会 诊、疑难病例讨论制度、术前讨论、交接班等核 心制度。 监 控 内 容 监 控 内 容 法律法规 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、 手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属 沟通履行告知义务的文件。 输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及 医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药 品使用及管理制度等。 监控内容 监控内容 诊疗过程中医疗活动规范情况： 如诊疗（手术）方案确定与实施过程 疑难危急重症病例诊治、抢救过程 检查及转诊过程中的医疗安全 围手术期管理程序 临床路径及单病种管理 监控 内容 监控 内容 住院医师临床思维的培养：疾病的诊断 分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴 别与诊治等。 运行病历的书写要求 运行病历的书写要求 时限：按照《病历书写基本规范》所规定 的 时 限及时完成 内容：准确、真实、全面，规范。 资料完整：检验报告等资料保存完整。 诊疗操作程序严谨、规范。 知情同意书 知情同意书 在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前, 应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风 险,须签署知情同意书。 在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明 确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事 项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意 愿。 知情同意书 知情同意书 自动出院者、放弃治疗者须有患者/家属 签字。 记录死者家属是否同意尸检的意见及签 字。 各项知情同意书必须有患者/家属及有关 医生的签名。 知情同意书 知情同意书 遵循