《事故归因理论》ppt课件.ppt

劳 伦 斯 模 型 二次 警告 生产活动 行为人 无危险 、无事 故、无伤害 有 危险 、无事 故、无伤害 有 危险 、有事 故、无伤害 有 危险 、有事 故、有伤害 无危险 、有事 故、无伤害 ～ Y N 行动 恰当 识别 警告 正确估 计危险 采取 行动 接受 警告 N N N N N 初期警告？ 意外事件？ 危险？ 随机因素 危险？ 失误直接 引起事故？ Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N Y 人 失误 表示无伤害系列轨迹 2.4系统归因理论 在事故归因理论方面，考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性,从而避免事故。 没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。 不可能根除一切危险源和危害，但可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。 由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。由于受技术、资金、劳动力等因素的限制，对于认识了的危险源也不可能完全根除。 2.4.1 危险源系统论 在系统安全研究中，认为危险源的存在是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。 危险源：Hazard，——a source of danger,即危险的根源的意思。哈默(Willie Hammer）定义危险源为可能导致人员伤害或财物损失事故的，潜在的不安全因素。 2.4.1.1 两类危险源 （1）第一类危险源 把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。 产生、供给能量的装置、设备； 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所； 能量载体； 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等； 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等； 危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等； 生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所； 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。 2.4.1.1 两类危险源 （2）第二类危险源 在生产、生活中，为了利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和做功，必须采取措施约束、限制能量，即必须控制危险源。导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。 从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。 2.4.1.2 危险源与事故 能量 屏蔽失效 能量释放 事故损失 人的失误 环境因素 物的故障 系统安全观点的事故因果连锁 2.4.1.3 危险源与事故隐患 发展 危险源 事故隐患 消除 （危险源≠事故隐患） 2.4.2 危险源辨识、控制与评价 2.4.2.1危险源辨识 危险源辨识（Hazard Identification）是发现、识别系统中危险源的工作。 常用的系统安全分析方法有： ·预先危害分析（PHA） ·事故后果分析 ·故障类型和影响分析（FMEA） ·危险性和可操作性研究(HAZOP ) ·事件树分析（ETA） ·故障树分析（FTA） ·管理疏忽和危险树（MORT）。 2.4.2 危险源辨识、控制与评价 2.4.2.2 危险性评价 危险性评价（Risk Assessment）是评价危险源导致事故、造成人员伤亡或财产损失的危险程度的工作。 评价第一类危险源的危险性时，主要考察以下几方面情况： ： 能量或危险物质的量 能量或危险物质意外释放的强度 能量的种类和危险物质的危险性质 意外释放的能量或危险物质的影响范围 2.4.2 危险源辨识、控制与评价 2.4.2.2 危险性评价 评价危险源控制情况，可以从以下几个方面来考虑： 防止人失误的能力 对失误后果的控制能力 防止故障传递能力 失误或故障导致事故的难易 承受能量释放的能力 防止能量蓄积的能力 2.5 事故归因辩证法 2.5.1事故归因系统观 2.5.1.1系统安全理论的提出